级别类别 医师资格证书编码 医师执业证书编码 填表时间 1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。2、一律用钢笔或毛笔填写 内容要具体、真实 字迹要端正清楚。 3、封面、表1—2由申请人填写 表3—4由有关部门填写 封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、表内的年月日时间 一律用
级别类别 医师资格证书编码 医师执业证书编码 填表时间 1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。2、一律用钢笔或毛笔填写 内容要具体、真实 字迹要端正清楚。 3、封面、表1—2由申请人填写 表3—4由有关部门填写 封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、表内的年月日时间 一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 9、填写栏目中聘用科目时 申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写 申请中医类别的 按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写 申请公共卫生类别的 参照公共卫生医师职业分类填写。 10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。 11、如填写内容较多 可另加附页。 所学系、专业家庭地址及 邮政编码 专业技术职务 任职资格 身份证号码 申请执业 机构名称及 登记号 申请执业 机构地址 邮政 编码 申请执业类别 获得执业助理医师资格的时间 获得执业医师资格的时间 何时何地因何种原因受过何种处罚或处分 身体和健康状况 业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果 其他要说明的问题 申请人签字 考核和培训机构或组织的意见包括培训时间及考核结果 级别类别 拟聘用科目 执业机构上级主管部门审批意见级别 类别 拟聘用科目 卫生行政部门审批意见执业机构及登记号 机构地址及邮编 级别 类别 聘用科目 医师执业证书编码 执业医师 执业助理医师 医师资格证书编码原医师执业证书编码 新医师执业证书编码 填表时间 l、本表供变更医师执业注册事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写 内容要具体、真实 字迹要端正清楚。 3、封面、表1 2由申请人填写 5由有关部门填写封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。 5、表内的年月日时间 一律用公历阿拉伯数字填写。 6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 10、申请变更执业地点的 申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称 登记号、地址及邮政编码。 11、填写栏目中聘用科目时 申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写 申请中医类别的 按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写 申请公共卫生类别的 参照公共卫生卫生医师职业分类填写。 12、如填写内容较多 可另加附页。 所学系、专业 家庭地址及 邮政编码 专业技术职务 任职资格 身份证号码 原执业机构名 称及登记号 原执业机构地址 邮政 编码 原执业级别 原执业类别 获得执业 助理医师资格 的时间 获得执业医师 资格的时间 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分