实践技能考试模板

　　精品文档 实践技能考试模板 一、病史采集的模板 （一）现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病的原因及诱因。 （2）根据主诉询问（病变的部位、性质、程度、加重及缓解因素、以前有无类似发 作） （3）伴随症状询问（根据本系统相关情况及相关病史询问如发热、咳嗽、咳痰、恶 心、呕吐、心悸、晕厥等）。 （4）发病以来饮食、睡眠、二便、体重有无变化。 2.诊疗经过 （1）是否到医院就诊，做过哪些检查，如到医院做血、尿、粪常规、CT、MRI 等。 （2）治疗和用药情况，如是否应用过抗生素治疗，如用过，是那一种，疗效如何？ （二）相关病史 1.有无药物及食物过敏史，手术外伤史。 2.与该病有关的其他病史，既往有无类似发作，有无糖尿病、结核病、妇科病或服用 免疫抑制剂病史，有无烟酒嗜好，有无肿瘤病家族史，女性患者月经史、不洁性交史。 . 精品文档 二、病例分析的模板 （一）诊断及诊断依据 1.初步诊断：要写全，主次有序。 2.诊断依据：按症状、体征及各项支持诊断的辅助检查顺序列出。 （二）鉴别诊断 围绕着病变的部位及特征写出 3-4 种病，不要写的太详细，只把主要鉴别点 写到就可以了。 （三）进一步检查 影像检查，血液学检查必写，基本每一道病例分析的题目都有这两部分的检 查，其他的再根据疾病的不同，而所检查的项目不同。 （四）治疗原则 一般治疗+对症治疗+支持治疗 .