临床执业医师实践技能考试病例分析女性生殖系统之子宫内膜癌？子宫内膜癌又称为子宫体癌，是女性生殖器三大恶性肿瘤之一，多见于老年妇女。近年来，发病率有不断增高的趋势，在某些欧美国家其发病率已居妇科恶性肿瘤首位。
1.内源性雌激素刺激增加无排卵性功血、初潮早、绝经晚、不孕、分娩次数少及多囊卵巢综合征、卵巢内分泌肿瘤患者子宫内膜癌的发病率升高。
2.外源性雌激素应用雌激素替代治疗的妇女，子宫内膜癌的发病风险增加，与雌激素剂量、疗程长短及是否有孕激素拮抗有关。
内、外源性雌激素长期刺激导致子宫内膜增生，进而发展为子宫内膜样腺癌，被称为Ⅰ型子宫内膜癌，患者相对年轻，预后较好。另有部分特殊类型子宫内膜癌（Ⅱ型）与雌激素无关，不经过子宫内膜增生阶段，此类肿瘤多见于老年妇女，恶性程度高，预后差。
2.组织学类型及镜检国际妇科病理协会将子宫内膜癌分为以下类型：内膜样腺癌、黏液癌、透明细胞癌、浆液性乳头状腺癌、鳞癌、未分化癌和混合型等。
（1）内膜样腺癌：发病率占80%。包括乳头型、分泌型、纤毛细胞型和腺癌伴鳞状上皮分化四种亚型。
（2）乳头状浆液性腺癌：占10%。癌细胞具有高度异型性，乳头状或簇状生长。恶性程度高。具有高度侵袭性，预后差。
（3）透明细胞癌：不到5%。癌细胞呈片状、腺管样或乳头状排列。恶性程度高，易发生早期浸润及转移。
子宫内膜癌大多生长缓慢，局限于子宫内膜或子宫腔内时间较长。其主要转移途径为直接蔓延和淋巴转移，晚期可出现血行转移。
1.直接蔓延为最常见途径，沿子宫内膜蔓延、生长，向上至输卵管，向下至宫颈管、阴道，浸润肌层达浆膜面延至输卵管、卵巢，种植于盆腹腔腹膜、大网膜，形成广泛转移。
2.淋巴转移淋巴转移途径与癌灶生长部位有关。宫底部癌灶经阔韧带上部和骨盆漏斗韧带淋巴管网向上至腹主动脉旁淋巴结；子宫角部癌灶沿圆韧带至腹股沟淋巴结；下段及宫颈管癌灶与宫颈癌的淋巴转移途径相同，可至宫旁、闭孔、髂内、髂外及髂总淋巴结；后壁癌灶可沿宫骶韧带至直肠淋巴结；前壁癌灶向前至膀胱、阴道前壁。
（1）阴道流血：绝大多数患者首发症状为异常阴道出血。绝经前月经期延长、周期紊乱、经量过多；围绝经期以不规则阴道流血为主；绝经后阴道流血量一般不多，持续或间断性。
（2）阴道排液：阴道排液增多，呈浆液性或血水样；合并宫腔积脓时则呈脓性或脓血性，伴恶臭味。
（3）疼痛：晚期浸润周围组织或压迫神经引起下腹或腰骶部酸痛，可向下肢放射。
2.体征早期无明显异常，随疾病进展，子宫增大，质软，有时可见癌组织自宫颈口脱出，质脆，出血。若浸润周围组织，子宫固定或宫旁扪及不规则结节状肿块。
（2）病理组织学检查：是子宫内膜癌的确诊依据。常用方法为：诊断性刮宫、分段诊刮和子宫内膜活检。其中，分段诊刮最常用，先搔刮宫颈管，然后搔刮宫腔。
（4）其他检查：细胞学检查、CA125等血清肿瘤标志物检查有一定参考价值 。CT、MRI对评估肌层浸润深度、子宫病变范围、有无转移等有益。
应与引起阴道流血的各种疾病相鉴别，如老年性阴道炎、子宫内膜炎伴宫腔积脓、绝经过渡期功血、黏膜下子宫肌瘤或内膜息肉、宫颈癌、子宫肉瘤、输卵管癌等。
子宫内膜癌的治疗原则是以手术为主的综合治疗。根据手术一病理分期和组织病理学高危因素决定是否给予术后辅助治疗。
Ⅰ期患者 行筋膜外全子宫切除加双侧附件切除术，透明细胞癌和浆液性乳头状腺癌患者应同时行大网膜及阑尾切除。
存在以下因素应行盆腔淋巴结切除术和腹主动脉旁淋巴结取样术：G2／G3；高危组织类型如透明细胞癌、浆液性乳头状腺癌等；肌层浸润1／2；肿瘤直径超过2cm；肿瘤位置低。
Ⅱ期 多采用广泛性全子宫加双侧附件切除、盆腔淋巴结切除术及腹主动脉旁淋巴结取样术。
2.放疗单纯放射治疗仅适用于全身性疾病不能手术或病灶无法切除的患者；术后辅助放疗，用于低分化、深肌层浸润、特殊组织学类型、淋巴结转移、腹水细胞学阳性、阴道切除长度不足或有残留病灶者。
3.化疗过去化疗主要用于晚期及复发子宫内膜癌，近年来，化疗适用于以下情况：Ⅰc期及以上；透明细胞癌或浆液性乳头状腺癌；雌、孕激素受体阴性；术前CA125升高。
4.激素治疗主要用于晚期及复发患者，大剂量孕激素至少用药12周以上，孕激素受体阳性者反应率高 。也用于ⅠA期高分化子宫内膜腺癌保留生育功能患者的治疗。
患者53岁自然绝经，近1个月出现阴道不规则流血，量多，伴血块，最多一天可以1包卫生巾，无腹痛、反酸、嗳气，无发热。大、小便正常，既往体健。28岁结婚，G1P1。
查体：T36.2℃，P82次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。贫血貌，睑结膜苍白，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。双乳腺、心肺检查未发现异常。平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。
妇科检查：外阴经产式。阴道光滑通畅。宫颈外观无异常，宫颈管方向可见出血，宫体如35天大小，质较软，压痛（+）。直肠黏膜光滑，指套无染血。
盆腔超声检查：子宫内膜厚1.0cm，局部见大小约2.0cm×1.2cm的不均质回声，可探及丰富血流信号。
一旦病理确诊，尽早行内膜癌分期手术，术后根据有无高危因素确定是否需要辅助治疗。