男性，20岁。3天前患感冒后发热38℃未退，左侧刺痛，查体；左腋下、下可听到胸膜摩擦音，最合适的诊断（ ）。

　　男性，20岁。3天前患感冒后发热38℃未退，左侧刺痛，查体；左腋下、下可听到胸膜摩擦音，最合适的诊断（ ）。
临床执业医师考试要点解析：
☆☆☆☆考点4：胸腔积液的诊断与鉴别诊断；
1．诊断步骤
（1）确定有无胸液。
（2）确定胸液的性质。
（3）根据胸液的性质分析原因。
2．鉴别诊断
（1）结核性胸膜炎：多见于中青年，部分病人既往有结核病史。起病多较缓，有中低度发热等结核中毒症状；少数起病较急，有高热。初期由于胸膜纤维素渗出而有胸膜性疼痛，深呼吸时加重，听诊有胸膜摩擦音。随渗液增多，疼痛渐消，代之以逐渐加重的呼吸困难，喜向患侧卧位，此时体检有胸腔积液体征。X线胸片除显示有胸液外，肺内结核病灶可有可无。行B超检查定位穿刺抽液检查，胸液多为草绿色微浊，少数可呈血性，化验蛋白含量与LDH增高，符合渗出液；于20%病例找到结核菌。极少数胸液为脓性，可见于干酪样物，较易查到结核菌。结素试验呈阳性或强阳性。
（2）化脓性胸膜炎：常继发于化脓性肺炎、创伤感染败血症或邻近脏器化脓性病变溃破到胸腔。病原菌以葡萄球菌、厌氧菌等多见。起病急、高热、胸痛、胸液迅速增多，严重者可伴胸壁肿痛。X线检查可见胸腔积液或液气胸，肺内也能发现炎性病变；CT检查显示更清楚。胸穿抽出出脓液即可确定，若有臭味示有厌氧菌感染，为判断病原菌除涂片染色检菌外，应行需氧菌和厌氧菌培养与药敏试验，便于选择有效抗生素治疗。
（3）恶性胸腔积液：多继发于肺癌、乳腺癌、淋巴瘤与胸膜间皮瘤等。肺癌并胸腔积液已属晚期，腺癌尤易发生胸膜转移，即使癌灶很小。病人年龄多在中年以上，起病隐袭、胸液进行性增加，多无发热等毒性症状。体检常有贫血、浅表淋巴结肿大与杵状指。影像学尤其CT检查，除可显示胸液，且有助于了解肺内及纵隔淋巴结等病变范围。胸穿抽液常为血性，亦可呈渗出性、漏出性与乳糜性。化验胸液LDH显著升高，而ADA与LZM不高，在肺癌和乳腺癌所致胸液CEA可明显升高。60%可找到肿瘤细胞，胸膜间皮瘤可见间皮细胞增多，且呈异型性，胸膜活检和纤支镜检有助于诊断。
（4）胸腔积液性质与有关病因
中性粒细胞增多：化脓染、膈下脓肿、早期结核、肺梗死、胰腺炎。
嗜酸性粒细胞增多：寄生虫感染、肺梗死后、部分真菌感染、病毒感染、反应性胸膜炎。
淋巴细胞增多：恶性病变、结核、真菌、消散中肺炎。
间皮细胞增多：恶性胸膜间皮瘤。
血性：损伤、肿瘤、出血性疾病、肺梗死、结核、病毒感染。
乳糜样：胸导管损伤、肿瘤、结核。
葡萄糖减少：类风湿关节炎、化脓性、结核性胸膜炎。
淀粉酶增高：急性胰腺炎、恶性肿瘤、食管破裂。
腺苷脱氨酶增高：结核性、化脓性、肺吸虫病。
癌胚抗原增高：恶性病变。
胆固醇增多（＞226mmol／L）：慢染、长期积液。