47岁的男性，左下肢1个月余，从上往下发展，近一个月出现右下肢无力，查：颅神经及双上肢正常，左腹股沟以下痛温觉减退，右肌力Ⅳ级，Babiski右(+)。 应首先做的检查是（

　　47岁的男性，左下肢1个月余，从上往下发展，近一个月出现右下肢无力，查：颅神经及双上肢正常，左腹股沟以下痛温觉减退，右下肢肌力Ⅳ级，Babiski右(+)。 应首先做的检查是（
临床执业医师考试要点解析：
☆☆☆考点2：脊髓症的诊断及鉴别诊断；
首先要明确脊髓损害为性或非性；而后确定受压部位及平面，病变在髓内、髓外硬膜内、髓外硬膜外；最后确定性病变的病因及性质。
1．脊髓症与非性病变的区别
（1）急性脊髓炎：急性起病，病前有发热、不适等前驱症状，脊髓损害症状在数小时至数日内达到高峰，呈横贯性脊髓损伤体征。MRI可见病变节段脊髓水肿增粗，随着病情好转，脊髓水肿可完全消退。
（2）脊髓蛛网膜炎：症状时轻时重，病损常不对称，感觉障碍多为根性、节段性或斑块状不规则分布，根痛可单发或多发，压颈试验可有椎管梗阻，蛋白含量增高，椎管造影显示造影剂呈滴状或斑块状分布。
（3）脊髓空洞症：起病隐袭，病程长，病变多位于下颈段与上胸段，表现病变水平以下分离觉障碍、下肢锥体束征，根痛少见，皮肤营养改变明显。腰穿无梗阻现象，CSF检查一般正常，MRI可显示脊髓内长条形空洞。
2．节段平面的定位诊断
依据根痛、感觉平面、腱反射改变和肌萎缩、棘突压痛及叩击痛，尤其是感觉平面来作出定位诊断，脊髓造影和MRI可准确定位。
3．髓内、髓外硬膜内、髓外硬膜外的定位诊断
（1）髓内病变：根痛少见，症状常为双侧性。感觉障碍自病变节段开始呈下行性发展，常为分离觉障碍，有马鞍回避；括约肌功能障碍出现早且严重。椎管梗阻出现较晚，常不完全，CSF蛋白含量增加多不明显。
（2）髓外硬膜内病变：神经根刺激或症状出现早，且持续时间长，病程进展缓慢。脊髓损害自一侧开始，由脊髓部分、脊髓半切损害逐渐发展为横贯性损害。感觉障碍自足开始呈上行性发展，括约肌障碍出现较晚，椎管梗阻较早而完全，CSF蛋白明显增高。MRI可清晰显示占位性病变部位及大小。
（3）髓外硬膜外病变：可有神经根刺激症状，但更多见局部脊膜刺激症状。脊髓性损害症状出现较晚。感觉障碍亦呈上行性发展，括约肌障碍出现较晚，CSF蛋白增高不明显。
4．定性诊断
确定病因和病变性质。一般髓内或髓外硬膜内病变以肿瘤最常见。髓外硬膜外多为椎间盘脱出症，腰段、颈下段多见；外伤、转移瘤亦较多见；急性多为外伤、硬膜外脓肿。外伤性硬膜外血肿症状、体征进展迅速，脓肿常伴有炎症特征；转移瘤发展较快，根痛及骨质明显。