某患慢性咳嗽，咳脓痰，反复咯血10多年，胸透多次无异常。近两周来高热，脓痰量增多，味臭，胸片右下肺致密阴影，中有空洞及液平，白细胞18×109L，诊断是（ ）。

　　某患慢性咳嗽，咳脓痰，反复咯血10多年，胸透多次无异常。近两周来高热，脓痰量增多，味臭，胸片右下肺致密阴影，中有空洞及液平，白细胞18×109L，诊断是（ ）。
临床执业医师考试要点解析：
☆☆☆☆考点4：肺脓肿的诊断和鉴别诊断；
1．急性肺脓肿
在鼻咽、口腔手术，醉酒、昏迷，后，突发畏寒、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰，白细胞总数和中性粒细胞数显著增高者即应考虑，X检查示炎性阴影中见伴有液平的空洞，即可确定。
2．血源性肺脓肿
有皮肤创口感染，疖、痈等化脓性病灶者，出现持续发热、咳嗽咳痰，X线见两肺有多发片影及空洞，即可诊断。
3．鉴别诊断
（1）细菌性肺炎：细菌性肺炎和肺脓肿早期的症状、X线表现相似，但常见肺炎球菌肺炎多伴有锈色痰、唇周疱疹、而无大量脓痰，且对青霉素治疗迅速出现良好反应。
（2）空洞型肺结核继发感染：当空洞型肺结核合并急性肺部感染时出现发热增高、咳脓痰，痰中不易查见结核菌时极似肺脓肿。但先期低热或结核病史，X线胸片在空洞周围有纤维、硬结病变，或播散病灶的存在，可资鉴别；如一时难以分辨，则按肺脓肿积极抗炎治疗待感染控制后，不但痰结核菌阳转，且X线复现结核原有特点，不难鉴别。
（3）支气管肺癌：两种情况需要鉴别：一是肺癌阻塞引起远端肺化脓染，亦有脓痰与空洞形成；但若发病年龄在40岁以上，起病缓慢、渐进，脓痰量较少，规则抗生素治疗效果不佳，即应疑诊肺癌致阻塞性肺炎；二是肺鳞癌病灶较大时，中心部可因缺血坏死液化形成空洞，极似肺脓肿，但若注意病灶特点：空洞偏心，壁厚薄不均、内壁凹凸不平，周转亦少炎性浸润，更兼经常痰血、缺少脓痰与明显发热，当疑肺癌。注意发现肺门淋巴结肿大、痰细胞学检查与CT检查，进而纤支镜检查可确诊。
（4）肺囊肿继发感染：两者相同点：X线均见伴有液平面的空腔病变。鉴别点：囊肿周围炎性病变无或较轻，与既入胸片对比即可分辨；如经抗生素抗感染治疗后，复现光洁整齐的囊肿壁，即可明确诊断。