静脉曲张的临床

　　静脉曲张的临床
临床执业医师考试要点解析：
☆☆☆☆☆考点5：单纯性下肢静脉曲张；
1．病因和病理
单纯性下肢静脉曲张是一种常见病，多见于持久站立工作或体务劳动者。下肢浅静脉过于伸长、蜿蜒曲张主要是由于静脉壁软弱、瓣膜有缺陷和静脉内压力增高所致。长期腹压过高、瓣膜受过度的应力而松弛（尤其大隐静脉瓣）关闭不全，促使血液倒流，静脉淤血曲张，小腿尤为明显。小腿浅静脉曲张后皮肤营养不良而萎缩、瘙痒、色素沉着、湿疹和溃疡形成。
2．诊断
一般不困难，患肢发胀，沉重感，易乏力疲劳。小腿静脉隆起弯曲，甚或成团块，足踝轻度水肿，小腿下部、踝部皮肤萎缩、色素沉着，可有慢性溃疡。了解下肢浅静脉、交通静脉及深静脉的瓣膜功能以及回流是否通畅，尚需作以下检查：
（1）大隐静脉瓣膜功能试验（Terndelenburg试验）：病人平卧，患肢抬高，使静脉血排空，在大腿根部扎止血带以大隐静脉。然后让病人站立，即刻放松止血带，若大隐静脉自上向下迅速充盈，表示大隐静脉瓣膜功能不全。若病人站立后不放松止血带，在30秒内出现静脉充盈，表示有交通静脉瓣膜关闭不全。同样原理，也可在腘窝上扎止血带，以检查小隐静脉瓣膜的功能。
（2）深静脉通畅试验（Perthes试验）：病人站立，患肢大腿根部扎止血带，先从足前端开始向上缠第一条弹力绷带至臊窝，再从止血带下方向下缠第二条弹力绷带，让病人站立，一边向下解开第一条绷带，一边向下缠第二条绷带，如果在两条绷带之间出现曲张静脉，表明该处有功能不全的交通静脉。
（3）交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验）：抬高患肢，在大腿根部扎止血带，从足趾向腘窝缚缠第一根弹力绷带，再自止血带向下缚缠第二根弹力绷带。让病人站立，一边向下解开第一要弹力绷带，一边向下继续缚第二根弹力绷带。若在二根绷带之间的间隙内出现曲张静脉，则表示交通静脉功能不全。
（4）多普勒超声检查：为无创性检查，可以确定大小隐静脉及深静脉的瓣膜功能及通畅程度，并可了解功能不全的交通静脉的。
（5）一般单纯性下肢静脉曲张不需做静脉造影，若疑有深静脉及交通静脉病变，可作上行或下行静脉造影。
3．鉴别诊断
单纯性下肢静脉曲张需与其他伴有浅静脉曲张的疾病相鉴别。
（1）下肢深静脉血栓形成后综合征：有典型的急性下肢深静脉血栓形成史，下肢肿胀明显。常有小腿皮肤慢性炎症、色素沉着及溃疡等。早期深静脉闭塞时Perthes试验阳性。可做多普勒超声检查或上行性下肢深静脉造影。
（2）原发性下肢深静脉瓣膜功能不全：下肢肿胀及皮肤营养性变化比较重。应作多普勒超声及下肢深静脉造影，可见股浅静脉增粗，瓣膜模糊或消失。血液逆流。
（3）动静脉瘘：下肢广泛浅静脉扩张，患肢较健侧变长，皮肤温度升高，静脉可及震颤和听到杂音，静脉血含氧量高，不难鉴别。
4．治疗
（1）非手术治疗：适用于病变局限、程度轻者、年老体弱、妊娠妇女和不耐受手术者。
①患肢使用弹力绷带或弹力袜，避免过久站立和行走。
②注射硬化剂：用于病变局限者或术后残留的曲张静脉，常用5%鱼肝油酸钠，以细针头刺入静脉后，用手指向上下挤压静脉使血排空后注入硬化剂0.5ml，局部加压包扎，使静脉壁产生炎性反应而闭塞。
（2）手术治疗：是主要的治疗方法，适用于能耐受手术的深静脉通畅的病人。除有急性炎症或皮肤感染外，一般均应手术，手术高位结扎和剥脱大隐或小隐静脉，对功能不全的交通静脉应予结扎。术后应用弹力绷带或弹力袜3个月。
有小腿溃疡者经换药愈合或待创面清洁后再手术，可将溃疡彻底切除，作小片邮票状植皮，与溃疡基底相通的静脉交通支应予结扎。
对血栓性浅静脉炎，局部可做理疗或外敷如意金黄散等，并用弹力绷带包扎，急性期过后手术治疗。