男，65岁，有肺结核史10年，未曾正规治疗。X线胸片示右上肺3.5cm大小球形病灶，内有2cm大小的空洞。水平裂增厚上移，两下肺散在钙化灶，诊断应首先考虑（ ）。

　　男，65岁，有肺结核史10年，未曾正规治疗。X线胸片示右上肺3.5cm大小球形病灶，内有2cm大小的空洞。水平裂增厚上移，两下肺散在钙化灶，诊断应首先考虑（ ）。
临床执业医师考试要点解析：
☆☆☆☆☆考点2：结核菌感染和肺结核的发生发展；
1．原发型肺结核
（1）流行病：多见于儿童和边远山区、农村初次入城的，为结核菌初次感染在肺内发生病变。
（2）病变特点：多数患者无症状，或仅有轻微类似感冒症状。病变多位于上叶底部、中叶或下叶上部，引起淋巴结炎及淋巴管炎，并均可发生干酪性坏死。原发病灶绝大多数较快自行吸收，不留痕迹或仅为细小钙化灶，肺内淋巴结偶可久治不愈，蔓延至纵隔淋巴结。尚有少量结核菌进入血循环，播散到身体各脏器，也可局限于肺尖、骨、肝、肾、脑等部位，成为日后复发的根源。
（3）X线检查：有两种所见，典型者由原发病灶、结核性淋巴管炎与局部淋巴结炎性肿大构成之哑铃样影像，称为原发综合征；更常见的是排泄发病灶吸收后遗留之肺门或纵隔淋巴结结核。
2．血行播散型肺结核
（1）来源：儿童多来源于原发性肺结核；则多为肺及肺外结核。
（2）急性粟粒性肺结核：是结核菌一次大量经血行播散至肺。表现为起病急，发热等毒血症状重，常伴结核性脑膜炎与脾大，X线检查表现为粟粒样病灶，等大、均匀弥散分布于两肺。
（3）亚急性或慢性血行播散型肺结核：是机体免疫力较高，少量结核菌分批入血播散至肺。表现为发病缓慢，常无明显发热等毒血症症状，X线表示两肺上中部对称分布大小不均新旧密度不等的病灶。
3．浸润型肺结核：为与继发性肺结核最常见类型。
（1）感染途径：主要是内源染，即原发染经血行播散至肺潜伏下来的结核菌当机免疫力低下时，重新繁殖所致。其次为外源染和原发性肺结核之原发灶直接进展。临床反应视其病灶范围及机体反应性而定。
（2）X线检查：正位胸片病灶多在锁骨上下。病灶性质多样性：可见浸润渗出性病灶（云雾状、密度较低、边缘模糊）、干酪性病灶（密度较高、浓淡不均）、纤维硬结病灶（斑点、条索、结节状、密度高，边界清晰）和空洞（环形透光区），播散病灶。常以一种为主，或多种性质病灶混合存在。
干酪性肺炎：干酪坏死灶呈分布，其时病情急性进展，高热等毒血症状显著。
结核球：干酪坏死灶被纤维包裹，或空洞引流支气管阻塞，洞内干酪物干涸浓缩形成。
空洞状态：干酪慢性空洞见于干酪性肺炎，洞周为干酪坏死物、无壁；厚壁洞，见于慢性纤维空洞型肺结核；净化空洞系经有效合理化疗，结核菌已被消灭，痰菌阴性连续一年以上，但空洞仍在，故亦称空洞愈合。
（3）转归：经过合理化疗向好的方向转变，病灶可吸收消散；细小干酪病灶被纤维包裹，失水干燥→钙化、结节、纤维条索；空洞缩小，闭合或达到空洞愈合。
4．慢性纤维空洞型肺结核（慢纤洞型肺结核）
（1）原因：浸润型肺结核、亚急性血行播散性肺结核等未及时发现或治疗不当，空洞长期不愈，壁增厚，出现广泛纤维化；且随机体免疫力高低起伏，病变吸收、修补与恶化、进展反复交替发生，并沿支气管播散至对侧与同侧肺下野。
（2）X线检查：见有厚壁空洞，肺纤维化（肺组织纤维收缩，肺门上提，肺垂柳状，纵隔移位与胸膜肥厚）与支气管播散病灶。并发症：常有慢性支气管炎、结核性支气管扩张症、代偿性肺气肿、慢性肺心病与反复肺内感染。如肺组织广泛，大量纤维化，致肺叶或全肺收缩，功能几近，则称毁损肺。
（3）流行病学意义：是结核病菌重要的社会传染源。