患者，47岁。近二年月经周期紊乱，血量多，此次又流血20余天，伴头晕，心悸，查体：轻度贫血外观，子宫、附件正常。假如该病人病理结果为子宫内膜重度不典型增生，下一步治疗应为（ ）。
临床执业医师考试要点解析：
☆☆☆☆☆考点3：诊断及鉴别诊断；
1．诊断
（1）详细询问病史：应注意患者的年龄、月经史、婚育史及避孕措施，有无慢性病史如肝病、血液病、高血压、代谢性疾病等，有无紧张、情绪打击等影响正常月经的因素。了解发病经过，如发病时间、目前流血情况、流血前有无停经史及以往治疗经过。了解异常子宫出血的几种类型：①月经过多：周期规则，但经量过多或经期延长；②月经频发：周期规则，但短于21日；③子宫不规则出血；在两次月经周期之间任何时候发生的子宫出血；④月经频多：周期不规则，血量过多。
（2）体格检查：包括检查、妇科检查等，以除外性疾病及生殖道器质性病变。
（3）辅助检查方法
诊断性刮宫：为排除子宫内膜病变和达到止血目的，必须进行全面刮宫。刮出物送病理检查子宫内膜病理检查可见增生期变化或增生过长、无分泌期改变。
宫腔镜检查：在宫腔镜下选择病变区进行活检，可提高早期宫腔病变如子宫内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜癌的诊断率。
基础体温测定：基础体温呈单相型，提示无排卵。
宫颈粘液结晶检查：经前出现羊齿状结晶提示无排卵。
脱落细胞涂片检查：涂片表现为中、高度雌激素影响。
激素测定：为确定有无排卵，可测定血清孕酮或尿孕二醇。
2．鉴别诊断
（1）性疾病：如血液病、肝损害、甲状腺功能亢进或低下等。
（2）异常妊娠或妊娠并发症：如流产、宫外孕、细胞疾病、子宫复旧不良、胎盘残留、胎盘息肉等。
（3）生殖道感染：如急性或慢性子宫内膜炎、子宫肌炎等。
（4）生殖道肿瘤：如子宫内膜癌、子宫肌瘤、卵巢肿瘤等。
（5）性激素类药物使用不当。
☆☆☆☆☆考点4：无排卵性功能失调性子宫出血的治疗；
1．一般治疗
改善情况，贫血严重者需输血。充分休息。流血时间给予抗生素预防感染。应用一般止血药物等。
2．药物治疗
内分泌治疗极有效，对不同年龄的对象采取不同方法。青春期少女应以止血和调整周期为主。促使卵巢恢复功能和排卵；更年期妇女止血后以调整周期、减少经量为原则。
（1）止血：对大量出血患者，要求在性激素治疗6小时内明显见效，24～48小时内血止，若96小时以上仍不止血，应考虑有无器质性病变存在。
雌激素：应用大剂量雌激素可迅速提高血内雌激素浓度，促使子宫内膜生长，短期内修复创面而止血。适用于青春期功血，用苯甲酸雌二醇2mg肌肉注射，每6～8小时一次，可达到快速止血，血止后再用已烯雌酚逐渐减至维持量，即每日1mg。不论应用何种雌激素，2周后开始加用孕激素，使子宫内膜，用黄体酮10mg肌注，每日1次，或安宫黄体酮6～10mg口服，每日1次，共7～10日停药。雌、孕激素的同时撤退，有利于子宫内膜同步脱落，一般在停药后3～7日发生撤退性出血。
孕激素：无排卵型功血由单一雌激素刺激所致，补充孕激素使处于增生期或增生过长的子宫内膜为分泌期，停药后内膜脱落，出现撤药性出血。此种内膜脱落较彻底，又称药物性刮宫，适用于体内已有一定雌激素水平的患者。用药剂量按临床出血量的多少而定：①若为少量不断出血，可用黄体酮20mg肌注，每日肌注1次，共3～5日。更年期患者配伍应用丙酸酮25～50mg，每日肌注1次，可增强止血效果；②出血量多的患者，需用大剂量合成孕激素方可止血，如炔诺酮（妇康片）5～7.5mg、甲地孕酮（妇宁片）8mg或安宫黄体酮8～10mg，每小时口服一次，用药3～4次后出血量明显减少或停止，则改为8小时一次，再逐渐减量，每3日递减1/3量直至血止后20日左右，停药后发生撤药性出血。用药期间若有突破性出血，可配伍应用已烯雌酚0.1mg，每日1次；③出血量多者亦可口服短效避孕药，每日4次，每次1丸，血止后递减至维持量，每日1丸，共20日停药。
（2）调整月经周期：其目的为一方面暂时患者本身的下丘脑-垂体-卵巢轴，使之能恢复正常月经的内分泌调节，另一方面也直接作用于生殖器官。一般需用药三个周期。方法如下：
雌、孕激素序贯法：即人工周期，从月经期的第五日开始，每晚服已烯雌酚1mg，连服20日，至服药第11日后，每天加服安宫黄体酮6～10mg，两药同时用完停药后3～7日即出血。用三个周期后常能自发排卵。
雌、孕激素合并用药：使用于育龄期（有避孕要求）和更年期，已烯雌酚0。5mg和安宫黄体酮4mg，于出血第5日起两药并用，每晚1次，连服20日停药，出现出血。
口服复方避孕药（含雌、孕激素）也有疗效，即从出血第5日起每晚1丸，共20日为一周期。
（3）促进排卵：用于青春期和育龄期功血者。
克罗米芬：于出血血第五日起，每晚50mg，连用5日，不宜长期服用。
人绒毛膜促性腺激素（HCG）：监测卵泡发育到接近成熟后，连3日肌注HCG，剂量分别为1000U、2000U、5000U。
人绝经期促性腺激素（HMG）：出血干净后，每日肌注HMG1～2支（每支含FSH及LH各75U），直至卵泡发育成熟后停用。
促性腺激素激素（GnRH）：排卵率可达90%。
3．手术治疗
以刮宫术最常用，既能明确诊断，又能迅速止血。更年期出血患者激素治疗前应常规刮宫，以排除宫腔内器质性病变，对青春期功血刮宫应持谨慎态度。子宫切除术很少用以治疗功血，适用于患者年龄超过40岁，病理诊断为子宫内膜腺瘤型增生过长或子宫内膜不典型增生时。通过电凝或激光行子宫内膜去除术，仅用于性功血，尤其对施行子宫切除术有禁忌证者。