男性，36岁，有风心病史多年。查体：颈静脉怒张，肝大、压痛，心尖部舒张期隆隆样杂音；胸骨左缘5肋间26级收缩期杂音，P2亢进；X线示左心房与右心室扩大。最可能的诊断为（ ）。

　　男性，36岁，有风心病史多年。查体：颈静脉怒张，肝大、压痛，心尖部舒张期隆隆样杂音；胸骨左缘5肋间26级收缩期杂音，P2亢进；X线示左心房与右心室扩大。最可能的诊断为（ ）。
临床执业医师考试要点解析：
☆☆☆☆☆考点1：二尖瓣狭窄的临床表现；
在我国，风湿性二尖瓣狭窄是最常见的瓣膜病，病因为风湿热，2/3的患者为女性。风湿热后2年形成二尖瓣瓣膜明显狭窄。单纯二尖瓣狭窄占25%，合并二尖瓣关闭不全占40%，常同时伴主动脉瓣损害。它的临床表现为：
1．症状
一般在二尖瓣口面积＜1.5cm2（中度狭窄）时才出现明显症状。
（1）呼吸困难：为最常见的早期症状。二尖瓣狭窄致左房压增高，肺淤血，因此最先为劳力性呼吸困难。随着狭窄加重，在各种诱因（如感染，劳累）或快速房颤时，出现休息时呼吸困难、端坐呼吸和夜间呼吸困难，甚至发生急性肺水肿。
（2）咯血：①突然咯出较大量鲜血，常见于严重二尖瓣狭窄，有时为首发症状。由于支气管静脉同时回流人体循环静脉和肺静脉，当肺静脉压突然上升时，可致粘膜下已淤血扩大而壁薄的支气管静脉破裂出血；②阵发性夜间呼吸困难或咳嗽伴血性痰或痰中带血丝；③急性肺水肿时咳出大量粉红色泡沫痰；④肺梗死伴咯血。
（3）咳嗽：支气管粘膜淤血水肿及左房扩大左主支气管所致。
（4）声嘶：扩大的左心房和肺动脉左喉返神经所致。
2．体征
（1）重度狭窄常有二尖瓣面容，即双颧呈绀红色。
（2）心脏体征：①心尖区第一心音亢进和开瓣音，如前叶钙化僵硬，则第一心音减弱和（或）开瓣音消失。②心尖区有低调的隆隆样舒张中晚期杂音，常伴舒张期震颤；窦性心律时，由于舒张晚期心房收缩促使血流加速，杂音于此时加强；房颤时，舒张晚期杂音消失。
（3）肺动脉高压与右心室扩大的体征：①胸骨左下缘可扪及右心室收缩期抬举样搏动，P2亢进。②肺动脉扩张时，于胸骨左上缘闻及舒张期吹风样杂音（Graham-Steell杂音）。③右室扩大伴三尖瓣关闭不全时，胸骨左缘第4、5肋间隙有全收缩期吹风样杂音，于吸气时增强，传导不超过腋中线。