吡嗪酰胺（ ）。

　　吡嗪酰胺（ ）。
临床执业医师考试要点解析：
☆☆☆☆☆考点7：肺结核的治疗；
1．抗结核化学药物治疗（化疗）
（1）适应征和化疗原则：凡临床上有结核毒性症状、痰菌阳性、X线病灶有炎性浸润渗出成分、空洞或是病灶正在进展或好转阶段，均属活动性肺结核，为化疗适应征。治疗原则是早期、联用、适量、规律、全程使用药物。规律用药，完成全疗程，不要过早停药，是化疗成功的关键。治疗中凡能合理全程用药者，一般可使痰菌阴转率达到95%以上，停药后5年复发率＜2%，病死率亦显著降低。
（2）抗结核药
①杀菌药和抑菌药：凡在常规应用剂量时其血及巨噬细胞内药物浓度能达到试管内最低抑菌度（MIC）的10倍以上方能起到杀菌作用，否则仅起抑菌作用。据此将现有抗结核药分为杀菌剂与抑菌剂两大类。异烟肼和利福平在细胞内外均能达此要求，为全杀菌剂。链霉素在偏碱中发挥最大作用，很少渗入细胞内，对细胞内菌（B菌）无效；吡嗪酰胺可渗入细胞内，且仅于偏酸才有杀菌作用，故二药均为增杀菌剂。其他如乙胺丁醇、对氨水杨酸、丙硫烟胺等，皆为抑菌剂。就结核菌而言，早期病菌多在细胞外（A群），异烟肼杀菌作用最强，链霉素次之；炎性病灶的pH值降低、菌代谢缓慢（C群）以及被人细胞内菌（B群），都对利福平、吡嗪酰胺，消灭这两群菌，可减少日后复发。
②异烟肼（INH，H）：杀菌机制：结核菌DNA与细胞壁的合成。口服吸收完全，能渗入组织，通过血脑屏障，胸液、干酪坏死灶与脑脊梁液中血药浓度很高，能杀灭细胞内外代谢繁殖旺盛和趋于静止的结核菌。每日用300mg（4～8mg/kg）顿服，结核性脑膜炎和急性粟粒性肺结核可加倍。主要不良反应是周围神经炎，肝脏损害（ALT升高等）。在使用一般剂量时无需加用维生素B6，因其可减低药效。单用异烟肼，可增加痰菌耐药率。
③利福平（REP，R）：是广谱抗生素，杀菌机制：抵制菌体RNA聚合酶，阻碍mRNA合成。对细胞内外代谢旺盛和偶尔繁殖结核菌（A、B、C群）均有作用。每日用450～600mg顿服。主要不良反应有消化道刺激和肝功能损害。利福喷丁为其同为长效药物，每周口服一次，效果与RFP相仿。
④吡嗪酰胺（PZA，Z）：能杀灭细胞内酸性中结核菌，每日剂量1.5g，分3次口服。主要不良瓜有胃肠道反应、肝损害和高尿酸血症。
⑤链霉素（SM,S）：杀菌机制：干扰酶活性，蛋白合成。杀灭细胞外碱性中结核菌。每日剂量0.75g一次肌注。主要不良反应为损害第8对颅神经，肾功能损害者禁忌。
⑥乙胺丁醇（EMB，E）：对结核菌有抑菌作用，能RNA合成。与其他抗结核药并用，可延缓结核菌对其他药物耐药性的产生。每日剂量0.75～1.0g（15mg/kg～20mg/kg）。主要不良反应为球后视神经炎，表现为视力减退、视野缩小、中心盲点等，停药后多能恢复。
⑦对氨水杨酸钠（PAS，P）：为抑菌剂，在叶酸合成过程中对氨甲酸（PABA）竞争，影响结核菌代谢。与其他抗结核药并用，可延续结核菌对其他药物耐药性出现。每日用8～12g，分2～3次口服，主要不良反应为胃肠道反应，亦可用本品每日12g加入500ml液体中静滴，一月后仍改为口服。
（3）化疗方案
初治病例：依病人具体情况选用短程化疗或选常规化疗，前者以联用INH、RFP、PZA为基础，对A、B、C菌群结核菌具很强杀菌效果，作用迅速，一般疗程为6～9个月即可治愈；后者系常规联用SM，INH，PAS（现多以EMB代替），杀灭结核菌效果相对较差较慢，需将疗程延长至12～18个月，方能获得满意效果。无论取何种方案，均分两阶段进行，开始1～3个月，要多药联合，每日用药（强化阶段），其后改为每周3次间歇用药并减少用药种类（巩固阶段），直到完成全疗程。
复治病例：理想选择，根据痰结核菌培养药敏试验结果选药；
临床经验选择，据以往用药情况，选未用或很少用过的，或虽曾规则联合用过但可能仍对结核菌的药物两种以上，另定方案施治。
（4）关于用药方法的几点说明：抗结核药每日一次用药的机制是利用高峰血药浓度制菌作用较分次用药强，效果好，方便病人易于；间隙用药之所以能够疗效是因为药物接触结核菌数小时即可延缓其生长数日之久；INH在复治病例也常被使用是因为结核菌对其产生耐药同时致病性也降低，且经过一段时间可恢复对其性。
2．对症治疗
（1）毒性症状：对于酪性肺炎、急性粟粒型肺结核、结核性脑膜炎有高热等严重结核毒性症状及有大量胸腔积液的结核性胸膜炎病人，应于合理化疗同时可给于糖皮质激素（泼尼松每日用15～20mg，分3～4次口服），以减轻炎症和反应，促进胸液吸收，减轻纤维组织增生和胸膜粘连的发生；待毒性症状减退后再递减；至6～8周停药。
（2）咯血
①小量咯血：安静休息，消除紧张情绪，可用小量镇静、止咳剂，忌用强镇静、止咳药，以免呼吸中枢与咳嗽反射。
②中等量以上的咯血：取患侧卧位（以防向健侧播散），轻轻将气管内积血咯出。可给垂体后叶素10单位稀释后缓慢静推，亦可将10～40单位别加入500ml液体静滴维持。止血机制：收缩小动脉与毛细血管，减少肺血流量，但因该药还能使子宫、肠平滑肌收缩，故高血压、冠心病、妊娠、腹泻者禁忌。
③大咯血：除前述处理，可根据情况少量输血；咯血不止，可经纤支镜用肾上腺素或凝血酶海绵、气囊、填塞止血，有条件者于支气管动脉造影发现出血部位后，经支气管动脉栓塞止血。经上述处理后仍反复大喀血，在明确出血部位，双肺无活动性病变且肺功能较好者，可行肺切除术。
在抢救大咯血，时要保持气道通畅，及时发现窒息征象（呼吸困难、烦躁、瞠目、大汗、发绀），采取有效措施（倒置叩背、迅速除去口鼻咽中血块，必要时气管切开）。