男，27岁。因墙倒被压骨盆骨折10小时来院，查：BP8050mmHg，P110次分，擦皮伤，骨盆处淤斑重，当地插入导尿管留出新鲜血性液体400ml，膀胱仍胀满，指检：可触及浮动的前列

　　男，27岁。因墙倒被压骨盆骨折10小时来院，查：BP8050mmHg，P110次分，擦皮伤，骨盆处淤斑重，当地插入导尿管留出新鲜血性液体400ml，膀胱仍胀满，指检：可触及浮动的前列
临床执业医师考试要点解析：
☆☆☆☆☆考点5：后尿道损伤；
1．病理生理
骨盆骨折是造成后尿道损伤最主要的原因。骨盆骨折时，尿道生殖膈移位，产生剪刀样，使薄弱的尿道膜部撕裂，甚至使前列腺尖处撕裂、移位。骨折及盆腔血管丛损伤引起大量出血，在前列腺及膀胱周围形成大血肿。当后尿道断裂后，尿液可沿前列腺尖处外渗到耻骨后间隙和膀胱周围。
2．临床表现
（1）休克：骨盆骨折致后尿道损伤，常因合并大出血，引起失血性休克。
（2）疼痛：下腹部痛，局部肌紧张及压痛。
（3）尿潴留：伤后不能排尿，出现尿潴留。
（4）尿外渗及血肿：伤后多在前列腺及膀胱周围形成血肿或尿外渗。如尿生殖膈撕裂血肿及尿外渗可蔓延至会阴及。
3．诊断
（1）骨盆挤压伤后出现上述临床表现
（2）体格检查：①骨盆挤压及分离试验阳性；②直肠指诊：可触及直肠前柔韧的血肿及压痛，有时可扪及浮动的前列腺尖端，若指套有血迹时应考虑合并直肠损伤可能。
（3）试插导尿管：导尿管如能进入膀胱，可能是后尿道挫伤或轻微裂伤，应保留导尿管3周；如不能进入膀胱，可能是后尿道部分或完全断裂。
（4）X线检查：骨盆平片见骨盆骨折。尿道造影可见尿道造影剂外渗。
4．治疗
（1）紧急处理：①取平卧位，减少搬动，以免加重损伤；②损伤严重伴大出血休克，应积极纠正休克；③处理合并伤：同时处理危及生命的合并伤，如颅骨损伤、血气胸、肝、脾破裂等。
（2）耻骨上膀胱造瘘术：后尿道损伤排尿困难尿潴留者，近年来趋向于仅作耻骨上膀胱造瘘术，3～6个月后再行尿道重建术。此法有如下优点：不加重尿道损伤及出血、减少感染机会和降低尿道狭窄及阳痿的发生率。
（3）尿道会师牵引术：目的是恢复尿道的连续性，避免尿道分离形成较大的瘢痕狭窄。方法是切开膀胱后，以金属尿道探为引导，经尿道置入导尿管入膀胱，并作适当牵引，缩短尿道断端的距离，术后3周左右部分病人可经尿道排尿。
（4）尿道狭窄的处理：后尿道损伤后常并发尿道狭窄，轻者可定期作尿道扩张，严重狭窄或闭锁者，在伤后3～6月行经尿道或会阴切除瘢痕狭窄组织及尿道端端吻合术。
（5）合并伤的处理：直肠损伤者，早期可行修补，并作暂时性乙状结肠造瘘术。如后尿道损伤并直肠瘘者，应在3～6个月后再行修补术。骨盆骨折应卧床休息，让骨折愈合。