男性，38岁，近一个月右上腹痛，向右肩放散，查体：消瘦，肝脾未触及，白细胞7.5×109L，空腹血糖2.8mmolL，X线透视右膈高位，首先考虑的诊断是（ ）。

　　男性，38岁，近一个月右上腹痛，向右肩放散，查体：消瘦，肝脾未触及，白细胞7.5×109L，空腹血糖2.8mmolL，X线透视右膈高位，首先考虑的诊断是（ ）。
临床执业医师考试要点解析：
☆☆☆☆☆考点11：原发性肝癌；
1．临床表现
早期亚临床肝癌可无任何症状和体征。中晚期肝癌临床主要表现为：
（1）肝区疼痛：多呈持续性胀痛或钝痛，由于肝包膜被牵拉所致。当肝表面癌结节破裂时可突发剧痛，如出血量大，则引起晕厥和休克。
（2）进行性肝肿大：质地坚硬，凹凸不平，肝区可有吹风样血管杂音。
（3）黄疸：多见于肝癌晚期，因肝细胞坏死、癌块或肝门附近的胆管、瘤栓或血块脱落引起胆道梗阻所致。
（4）肝硬化征象：脾肿大、腹水、静脉侧支循环形成的表现。
（5）恶性肿瘤的表现：可有进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质等，少数患者可出现伴癌综合征，以自发性低血糖、红细胞增多症较常见。
（6）转移灶症状：当发生肝癌转移时受累脏器可出现相应症状。
2．诊断
典型病例诊断不难，但多已到晚期。对高危人群定期测定甲胎蛋白（AFP）结合超声显像进行肝癌普查，是发现早期肝癌的基本措施。在排除其他因素后，如AFP＞500μg/L持续4周，或AFP由低浓度逐渐升高不降，或AFP＞200μg/L持续8周，可诊断为原发性肝癌。
3．鉴别诊断
（1）继发性肝癌：关键在于病理检查和找到肝外原发癌的。AFP多数为阴性。
（2）肝硬化：需反复检测AFP或AFP异质体，密切随访。
（3）活动性肝病（急性肝炎、慢活肝、肝硬化活动期）：定期多次随访测定AFP和ALT（GPT），如AFP、ALT二者动态曲线分离，AFP升高ALT正常或由高降低，肝癌可能性大。
（4）肝脓肿：根据临床表现、超声显像检查，对显著压痛点做诊断性穿刺可帮助鉴别。
（5）邻近肝区的肝外肿瘤：做超声、CT、AFP检查一般可帮助鉴别。
（6）肝内非癌性占位性病变：用多种检查方法，必要时探查。