女，74岁，晨起发现左侧肢体无力，4小时内呈进行性加重，有糖尿病史8年。体检：左鼻唇沟浅，伸舌偏左，左上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅲ级，左侧面部和上肢感觉减退。血压13575mmHg，心率70次分。5
临床执业医师考试要点解析：
☆☆☆☆☆考点4：脑血栓形成的临床表现；
1．一般特点
由动脉粥样硬化所致者以中、老年人多见，由动脉炎所致者以中青年多见。常在安静或休息状态下发病，部分病例有TIA病史。神经系统局灶性症状多在发病后10余小时或1～2天内达到高峰。除脑干梗死和大面积梗死外，大多数病人意识清楚或仅有轻度意识障碍。
2．临床类型
依据症状和体征的演进过程可分为：
（1）完全性卒中：指发病后神经功能缺失症状较重、较完全，常于数小时内（≤6小时）达到高峰。
（2）进展性卒中：指发病后神经功能缺失症状在48小时内逐渐进展或呈阶梯式加重。
（3）可逆性缺血性神经功能缺失（RIND）：指发病后神经缺失症状较轻，持续24小时以上，但于3周内恢复。
3．脑梗死的临床综合征（大脑中动脉、椎-基底动脉闭塞）
（1）大脑中动脉闭塞综合征
①主干闭塞：三偏症状，病灶对侧中枢性面、舌瘫及偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲或象限盲；上下肢瘫痪程度基本相等；可有不同程度的意识障碍；主侧半球受累可出现失语症，非主侧半球受累可见体象障碍。
②皮层支闭塞：上分支包括至眶额部、额部、中央回、中央前回及顶前部的分支，闭塞时可出现病灶对侧偏瘫和感觉缺失，面部及上肢重于下肢，Broca失语（主侧半球）和体象障碍（非主侧半球）；下分支包括至颞极及颞枕部，颞叶前、中、后部的分支，闭塞时常出现Wernicke失语、命名性失语和行为障碍等，而无偏瘫。
③深穿支闭塞：对侧中枢性上下肢均等性偏瘫，可伴有面舌瘫；对侧偏身感觉障碍，有时可伴有对侧同向性偏盲；主侧半球病变可出现皮质下失语。
（2）椎-基底动脉闭塞综合征
①主干闭塞：常引起脑干广泛梗死，出现脑神经、锥体束及小脑症状，如眩晕、、共济失调、瞳孔缩小、四肢瘫痪、肺水肿、消化道出血、昏迷、高热等，常因病情危重死亡。
②基底动脉尖综合征：即小脑上动脉和大脑后动脉供血区（中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧及枕叶）受损。多因动脉粥样硬化性脑血栓形成、心源性或动脉源性栓塞引起。临床表现以中脑病损为主的一组临床综合征：眼球运动及瞳孔异常：一侧或双侧动眼神经部分或完全、眼球上视不能（上丘受累）及一个半综合征，瞳孔光反应迟钝而调节反应存在；意识障碍为一过性或持续数天，或反复发作；对侧偏盲或皮质盲；严重记忆障碍（颞叶内侧受累）。
③中脑支闭塞：出现Weber综合征、Benedit综合征；脑桥支闭塞出现Millard Gubler综合征（外展、面神经，对侧肢体瘫痪）、Foville综合征（同侧凝视、周围性面瘫，对侧偏瘫）。
④小脑后下动脉闭塞综合征：即延髓背外侧（Wallenberg）综合征，是脑干梗死中最常见的类型。主要表现：眩晕、、眼球震颤（前庭神经核）；交叉觉障碍（三叉神经脊柬核及对侧交叉的脊髓丘脑束受损）；同侧Homer征（交感神经下行纤维受损）；吞咽困难和声音嘶哑（舌咽、迷走神损）；同侧小脑性共济失调（纹状体或小脑受损）。
⑤双侧脑桥基底部梗死：表现为闭锁综合征，病人意识清楚，四肢瘫痪，不能讲话和吞咽，仅能以目示意。
⑥小脑梗死：常有眩晕、恶心、、眼球震颤、共济失调、站立不稳和肌张力降低等，可有脑干受压及颅内压增高症状。
☆☆☆考点6：脑血栓形成的急性期治疗；
1．超早期溶栓治疗
应在起病3小时或6小时内的治疗时间窗内进行才有可能缺血半暗带。
（1）临床常用的溶栓药物：①尿激酶：在我国应用最多，常用量50～150万IU，加入生理盐水100ml中，1小时内静脉滴注；也可采用DSA下超选择性介入动脉溶栓。②重组的组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：可与血栓中纤维蛋白形成复合体，增强了与纤溶酶原的亲和力，使纤溶作用局限于血栓形成的部位；每次用量为0.9mg/kg，总量＜90mg；有较高的安全性和有效性。
（2）适应证：①年龄＜75岁。②无意识障碍。③发病在3小时内，在MRI指导下可延长至6h。④治疗前收缩压＜200mmHg或舒张压＜120mmHg。⑤CT排除颅内出血，且未显示低密度梗死灶。⑥排除TIA（其症状和体征绝大多数持续不足1小时）；⑦无出血性疾病及出血素质。⑧患者或家属同意。
（3）并发症：①脑梗死病灶继发出血。②再灌注损伤及脑组织水肿。③再闭塞：再闭塞率可达10%～20%。
2．抗凝治疗
目的在于防止血栓扩展和新血栓形成。常用药物有肝素、低肝素及华法林等。可用于进展性卒中、溶栓治疗后短期应用防止再闭塞。应监测凝血时间和凝血酶原时间，防治可能的出血并发症。
3．脑治疗
可采用钙离子通道阻滞剂、镁离子、兴奋性氨基酸拮抗剂、基清除剂（过氧化物歧化酶、维生素E和C、甘露醇、激素、巴比妥类等）和亚低温治疗。
4．降纤治疗
降解血中纤维蛋白原，增强纤溶系统活性，血栓形成。可供选择的药物有降纤酶、巴曲酶、安克洛酶和蚓激酶等。
5．抗血小板聚集治疗
发病后48小时内给予阿司匹林100～300mg/d，可降低死亡率和复发率。
6．一般治疗
保持呼吸道通畅；控制抽搐发作；进行心电监护，以预防性心律失常和猝死；发病后24～48小时Bp大于200/120mmHg者宜给予降压药治疗；血糖水平宜控制在6～9mmol/L；维持水-电解质的平衡；控制颅内压和脑水肿。
7．外科治疗
大面积脑梗死和小脑梗死，有脑疝征象者，宜行开颅减压治疗。
治疗原则：①超早期溶栓治疗。②针对脑梗死后的缺血瀑布及再灌注损伤进行综合治疗。③个体化治疗原则。④整体化观念，防治并发症，对症支持疗法，进行早期康复治疗。⑤对卒中的因素及时给予预防性干预措施。