胃、十二指肠溃疡

　　
临床执业医师考试要点解析：胃、十二指肠溃疡外科治疗适应证及手术方法；
1．胃溃疡外科治疗的适应证
（1）胃溃疡经过短期（4～6周）内科治疗无效或愈合后复发者，应在第二次复发前手术。
（2）年龄已超过45岁的胃溃疡病人。
（3）经X线或胃镜为较大溃疡（直径2.5cm以上）或高位溃疡。
（4）不能排除或已有恶变者。
（5）以往有一次急性穿孔或大出血病史者。
2．十二指肠溃疡外科治疗的适应证
（1）多年病史、发作频繁、病情进行性加重，至少经一次严格的内科治疗未能使症状减轻，也不能复发，以致影响身体营养状况、不能维持工作与正常生活者。
（2）经X线钡餐检查，溃疡有较大龛影、球部严重变形、有迹象表明穿透到十二指肠壁外或溃疡位于球后部者。
（3）过去有过穿孔史或反复多次大出血，而溃疡仍呈活动性者。
（4）出现瘢痕性幽门梗阻者。
3．主要手术方法
（1）胃大部切除术：这是我国最常用的方法。该方法的切除范围是：胃的远侧2/3～3/4，包括胃体的大部、整个胃窦部、幽门和部分十二指肠球部。吻合口一般要求3cm左右。胃大部切除能治愈溃疡的原因是：
①切除了整个胃窦部粘膜，消除了促胃液素引起的胃酸分泌；
②切除了大部胃体，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数大为减少，使神经性胃酸分泌也有所减少；
③切除了溃疡的好发部位；
④切除了溃疡本身。其中主要是前3项起作用。
胃大部切除主要有两类，胃十二指肠吻合或胃空肠吻合。
①胃十二指肠吻合术，即毕Ⅰ式胃大部切除术：该方法在胃大部切除后，将残留胃直接和十二指肠吻合，多用于胃溃疡；
②胃空肠吻合术有两种：其一是毕Ⅱ式胃大部切除术，即切除远端胃后缝闭十二指肠残端，残胃和空肠上段吻合；另一种胃空肠吻合术为Roux-en-y吻合，切险远端胃后，缝闭十二指肠残端，在距Treitz韧带10～12cm处切断空肠，远端空肠与胃行端吻合，或缝闭远端空肠，在距此缝闭端3～5cm处的空肠与残胃行端侧吻合。距此胃空肠吻合口45～60cm处的空肠与空肠近端行端侧吻合。
（2）胃迷走神经切断术：该方法能治疗十二指肠溃疡的原因是：切断了迷走神经，消除了神经性胃酸分泌，同时也消除了迷走神经引起的促胃液素分泌，进而减少了体液性胃酸分泌。该方法又分为3种类型：
①迷走神经干切断术：在食管裂孔水平将左、右二支腹迷走神经干切断。
②选择性迷走神经切断术：将胃左迷走神经分出肝支以后、胃右迷走神经分出腹腔支以后加以切断。
③高选择性迷走神经切断术：仅切断胃近端支配胃体、胃底部壁细胞的迷走神经，而保留胃窦部的迷走神经。
（3）手术方法的选择：胃溃疡多采用胃大部切除术，尤其以毕Ⅰ式胃大部切除术为首选；十二指肠溃疡多采用毕Ⅱ式胃大部切除术、高选择性迷走神经切断术或选择性迷走神经切断加引流手术。