女性，30岁，5天前淋雨后发冷发热胸痛，咳嗽，气短。既往有结核病史。查体：左肺下部叩浊，可闻水泡音，痰结核菌集菌阴性，白细胞32×1O9L，胸片左肺下叶状致密阴影，考虑诊断为（ ）。
临床执业医师考试要点解析：
☆☆☆☆考点5：肺炎球菌肺炎的检查及诊断；
1．诊断依据
（1）突然起病，有寒战高热、咳嗽、痰中带血或咳铁锈色痰、胸痛等症状；
（2）可有肺实变征或细湿啰音等体征；
（3）血白细胞总数和中性粒细胞增高；
（4）X线检查显示叶、段分布的炎性实变阴影。根据以上特征可做出临床诊断，细菌学检查可确定病原体。
2．鉴别诊断
（1）干酪性肺炎：患者常有低热、乏力，痰中容易找到结核菌。X线显示病变多在肺上部，呈浓密阴影，密度不均，历久不消散，且可形成空洞和肺内播散。而肺炎球菌肺炎经抗菌药物治疗后肺内炎症较快吸收。
（2）葡萄球菌肺炎：感染中毒症状严重，咳粘稠脓性痰或脓血痰，X线呈多发性大小不等的斑片状阴影，可有空洞和脓肿形成，可有多变的肺气囊肿形成。
（3）革兰阴性杆菌肺炎：多见于体弱、心肺慢性疾病或免疫缺损患者，常为医院内获得染，X线检查常呈双下肺散在片状浸润病变，可有小脓肿形成。痰和（或）血的细菌培养阳性是确认的依据。
（4）急性肺脓肿：早期临床表现与肺炎球菌肺炎相似，但于发病后10～14天咳出大量臭脓痰，X线显示浓密浸润阴影，并有脓腔和液平形成。
（5）肺癌：肺癌可伴阻塞性肺炎，患者一般不发热或仅有低热，血白细胞计数不高，抗生素治疗后炎症吸收缓慢或炎症吸收后出现肿块阴影。对于有效抗生素治疗下炎症不久不消散或消散后又复出现者，尤其是年龄较大的病人，应注意肺癌所致阻塞性肺炎的可能性。