患儿，15个月。哭闹，烦躁半个月，时有喷射性，体检：体温37.8℃，心肺正常，前囱隆起，克氏征阴性，膝腱反射亢进，脑脊液：白细胞250×106L，中性355，淋巴65%，糖1.5mmol
临床执业医师考试要点解析：
☆☆☆☆☆考点10：结核性脑膜炎的临床表现；
1．典型结脑起病多较缓慢。根据临床表现，病程大致可分为3期：
（1）早期（前驱期）
约1～2周表现为小儿性格改变，如少言、懒动、易倦、喜哭、易怒等。临床症状可有发热、纳差、盗汗、消瘦、、便秘（婴儿可为腹泻）等。年长儿可自诉头痛，多较轻微或非持续性，婴儿则表现为蹙眉皱额，或凝视、嗜睡等。
（2）中期（脑膜刺激期）
约1～2周，可有头痛、喷射性、嗜睡或惊厥。此期出现明显脑膜刺激征，颈项强直，克氏征、布氏征阳性。婴幼儿前囟膨隆。颅神经障碍可出现，最常见者为面神经瘫痪，其次为动眼神经和外展神经瘫痪。部分患儿出现脑炎体征，如定向障碍、运动障碍和语言障碍；眼底检查可见视乳头水肿、视神经炎或脉络膜粟粒状结核结节。
（3）晚期（昏迷期）
约1～3周，症状逐渐加重，昏迷、半昏迷、频繁惊厥，最终脑疝死亡。
2．不典型结脑
约占6.2%，主要表现以下特点：
（1）婴幼儿起病急，进展较快，有时仅以惊厥为主；
（2）早期出现脑实质损害者可表现为舞蹈症或障碍；
（3）早期出现时血管损害者可表现为肢体瘫痪；
（4）合并脑结核瘤者可出现类似颅内肿瘤表现；
（5）当颅外结核病变极其严重时，可脑膜炎症状而不易识别；
（6）在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时，常表现为顿挫型。
☆☆☆☆☆考点12：结核性脑膜炎的诊断及鉴别诊断；
1．诊断
（1）病史
（2）临床表现。
（3）脑脊液检查
常规检查：脑脊液压力增高，外观无色透明或呈毛玻璃样，静置12～24小时后有薄膜形成，涂片检查结核菌检出率较高。白细胞多在（50～500×106/L），分类以淋巴细胞为主，急性进展期、脑膜新病灶或结核瘤破溃时，白细胞可＞1000×106/L其中1/3病例以中性粒细胞为主。糖量减少，氯化物下降，蛋白量增多，一般多在1.0～3.0g/L。
（4）X线检查
约85%结核性脑膜炎患儿的胸片有结核病改变，其中90%为活动性病变，呈粟炷型肺结核者占48%。
（5）脑CT扫描：可见脑池密度增高、模糊、钙化，脑室扩大，脑实质改变等。
（6）结核菌素试验
2．鉴别诊断
（1）化脓性脑膜炎：婴儿急性起病，脑脊液外观混浊，细胞数多＞1000×106/L，分类以中性粒细胞为主，涂片或培养可找到致病菌。
（2）隐球菌膜炎：起病慢，病程长，头痛剧烈，视力障碍等。脑脊液蛋白细胞分主，糖量显著降低，及脊液涂片墨汁染色可找到厚荚膜圆形发亮的菌体，抗结核治疗无效。
（3）病毒性脑炎：发病急，脑脊液无色透明，白细胞50×106/L至200×106/L，以淋巴细胞居多，蛋白质一般不超过1.0g/L，氯化物及糖量正常。