中西结合医师实践技能辅导问诊内容

  中西结合医师实践技能辅导问诊内容_基础医学_医药卫生_专业资料。中西结合医师实践技能辅导:问诊内容 问诊内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、月经史、婚姻史、生育史以及不同疾病的 有关症状(系统回顾)。 (一)一般项目 包括:姓名、性别、年龄籍贯、出生地

  中西结合医师实践技能辅导:问诊内容 问诊内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、月经史、婚姻史、生育史以及不同疾病的 有关症状(系统回顾)。 (一)一般项目 包括:姓名、性别、年龄籍贯、出生地、民族、婚姻、住址、工作单位、职业、人院日期、记录 日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者并非本人,则应注明其与病人的关系。记录年龄时应 填写实足年龄,不可以“儿”或“成”代替,因年龄本身亦具有诊断参考意义。 (二)主诉 病人感受最主要的疾苦或最明显的症状和体征,即就诊最主要的原因。主诉应言简意明,用一、 两句话全面概括,并注明疾病发生到就诊的时间。如“发热、咳嗽、右胸痛二天”,“多饮、多食、 多尿伴消瘦三年”,“腹痛、呕吐伴腹泻四小时”等。 (三)现病史 病史中的主体部分,包括疾病的发生、发展及演变的全过程,是问诊中的重点内容。主要包括以 下几个方面: 1.起病情况(缓急)与患病的时间(生病多久?)。 2.主要症状的特点,包括所在的部位、放射区域、性质、发作频度、持续时间、强度、加重或缓 解的因素。 3.发作原因与诱因。 4.病情的发展与演变(按时间顺序记录,包括主要症状的发展和其他有关症状的情况)。 5.伴随症状。 6.诊断、治疗经过(药物、剂量、疗效等)。 7.患病以来的一般情况(精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便等情况)。 8.归纳、小结,再度核实。 9.用过渡语言转入过去史的问诊。 (四)既往史 又称“过去史”。包括: 1.病人既往的健康状况。 -1- 2.过去曾患过的疾病(包括各种传染病),特别是与现病有密切关系的疾病史。如冠状动脉粥样硬 化性心脏病患者,应询问过去是否有过高血压病、糖尿病等。记述时应注意不要和现病史混淆。 3.外伤、手术、意外事故和预防接种史。 4.过敏史(对药物、食物及环境因素)。 5.对居住或生活地区的主要传染病和地方病,也应记录于既往史中。 6.记录顺序一般按年、月的先后排列。 (五)系统回顾 是在询问既往史之后,为避免问诊过程中患者或医生忽略或遗漏有关内容,最后一遍收集病史资 料。方法是按身体的各系统详细询问可能发生的疾病。它可以帮助医生在短时间内扼要地了解病人的 某个系统是否发生过疾病,以及这些已发生过的疾病与本次疾病之间是否存在着因果关系。现病史或 过去史中已提及的项目,应避免重复。应记录阳性和有临床意义的阴性项目。 系统回顾问诊提要: 1.呼吸系统咳嗽的性质、发生和加剧的时间,咳嗽程度、频率与气候变化及体位改变的关系。咳 痰的特点、颜色、粘稠度和气味等。咯血的性状、颜色和量。呼吸困难的性质、程度和出现的时间。 胸痛的部位、性质以及与呼吸、咳嗽、体位的关系。有无发冷、发热、盗汗、食欲不振等。有无与肺 结核病人密切的接触史。并了解职业性质,工作环境和居住条件,是否吸烟和吸烟量的多少。 2.循环系统心悸发生的时间与诱因,心前区疼痛的性质、程度以及出现和持续的时间、有无放射、 放射的部位、引起疼痛发作的诱因和缓解方法。呼吸困难出现的诱因和程度,发作时与体力活动和体 位的关系。有无咳嗽、咯血、咯痰等;水肿出现的部位和时间;有无腹水、肝区疼痛、头痛、头晕、晕 厥等。既往是否有过类似的症状。有无高血压、动脉硬化、心脏病等。 3.消化系统有无口腔疾病、食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻,及其出现的缓急、程度、 持续的时间及进展的情况。上述症状与食物种类、性质的关系及有无精神因素的影响。呕吐发生的时 间、诱因、次数;呕吐物的内容、量、颜色及气味。呕血的量及颜色。腹痛的部位、程度、性质和持 续时间,有无规律性,是否向其他部位放射,与饮食、气候及精神因素的关系,按压后疼痛减轻或加 重。排便次数,粪便颜色、性状、量和气味。排便时有无腹痛和里急后重,是否伴有发热与皮肤粘膜 黄染。体力、体重的改变,饮食卫生及习惯,有无饮酒嗜好及摄入量等。 4.泌尿系统有无排尿困难、尿痛、尿频、尿急;尿量(夜尿量)多少,尿的颜色(洗肉水样或酱油色 等)、清浊度,有无尿潴留及尿失禁等。是否有腹痛,疼痛的部位,有无放射痛。既往有无咽炎、高 血压、水肿、出血等病史。有无铅、汞化学毒物中毒史。外生殖器有无溃疡、皮疹、性欲有无障碍。 5.造血系统有无乏力、头晕、眼花、耳鸣、烦躁、记忆力减退、心悸、舌痛、吞咽困难、恶心、 食欲异常(异嗜症)。皮肤粘膜有无苍白、黄染、出血点、瘀斑、血肿及淋巴结、肝、脾肿大,骨骼痛 等情况。营养、消化和吸收情况。有无药物、毒物、放射性物质的接触史。 6.代谢及内分泌系统有无畏寒、怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常,烦渴、 多尿、水肿等;有无肌肉震颤及痉挛;性格、智力、体格、性器官的发育,骨骼、甲状腺、体重、皮肤、 毛发的改变。有无外伤、手术、产后出血。 -2- 7.神经系统头痛的部位、性质、时间,失眠、嗜睡、记忆力减退、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、 视力障碍、感觉及运动异常、性格失常、感觉与定向障碍。如疑有精神状态改变,还应了解情绪状态、 思维过程、智能、能力、自知力等。 8.运动系统有无肢体肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪等。骨骼发育情况,有无畸形、关节肿 痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天性缺陷等。 (六)个人史 与健康和疾病有关的个人经历。包括: 1.社会经历包括出生地、居住地区和居留时间(尤其是疫源地和地方病流行区)、受教育程度、经 济生活和业余爱好等。 2.职业及工作条件包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间。 3.习惯与嗜好起居与卫生习惯、饮食的规律与质量,烟酒嗜好与摄入量等。 4.冶游史有无不洁性交,是否患过淋病、尖锐湿疣、下疳等。 (七)婚姻史 记述未婚或已婚,结婚年龄,对方健康状况、性生活情况、夫妻关系等。 (八)月经史 女性病人月经的情况。主要记述初潮年龄,月经周期,经期天数,经血的量和色,经期症状,有 无痛经、白带,末次月经日期、闭经日期,绝经年龄等。 (九)生育史 病人的生育状况。包括妊娠与生育次数和年龄,人工流产或自然流产的次数,有无早产、死产、 手术产、产褥热及计划生育状况等。男性病人应记述有无生殖系统疾病。 (十)家族史来源:环球网校 指病人家族中有关成员的健康状况等,包括: 1.双亲的年龄及健康情况(儿科包括祖父母、外祖父母)。 2.配偶的年龄和健康情况。 3.兄弟、姐妹的年龄和健康情况。 4.子女的年龄及健康情况。 5.家族中有无与患者同样的疾病,有无与遗传有关的疾病,如白化病、血友病、先天性球形细胞 增多症、糖尿病、家族性甲状腺功能减退症、精神病等。对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。有 些遗传性疾病的家族史中还应包括某些非直系亲属。 -3- (十一)结束 1.讨论出健康的措施,如减少不良嗜好、牙齿保健、饮食卫生等。 2.让病人提出并讨论任何附带问题、病人对疾病的看法,就诊的期望等。 3.讲明医生和病人下一步该作的工作及各项目时间按排(进一步的诊断和治疗计划)。 -4-

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