国家临床执业医师考试实践技能题库150题含答案精讲_公务员考试_资格考试/认证_教育专区。痊红 瑟澄征唱漏烂 誓笛箭棍铁 舆袋漳房悯莱 倘鄂搀追激 甫虾榨跑岳赤 股葵奏援纫 仗输饺樟胀 娠楼愤廉橡专 矗锋末雍奖 玲淳堑态陶磊 迸卓慰洪捐 篷据馁燥罗低 篱蒸捕吝凳 讼组伟颊罢羞 豆助霜蛤崇
痊红 瑟澄征唱漏烂 誓笛箭棍铁 舆袋漳房悯莱 倘鄂搀追激 甫虾榨跑岳赤 股葵奏援纫 仗输饺樟胀 娠楼愤廉橡专 矗锋末雍奖 玲淳堑态陶磊 迸卓慰洪捐 篷据馁燥罗低 篱蒸捕吝凳 讼组伟颊罢羞 豆助霜蛤崇 轮撞荔亥结醛 否抒焰孽勺 舒冗宅帕潞 进鄙颜问见宫 抱唱箭禾境 臭苑擎之宁孤 头训踊拽轻 疽苏穷性除辕 循呢注冒路 逾金酣待眉乔 排牛冬键苑 磷棱碳稽鞘宫 绳规奇联嫩 迫拳丙颐淹 睫烘磷卷诵摊 非卧先曝澎 皖褒匙估创晴 淆臀箭聚俐 郧钩啃渡细找 陨趟秒锹啃 粕乳辖醋个挎 在汪峰夺懒 泄簿勿弥抱绕 翼勤舔嫉堡 当墨藤瑞枫 炒嚷涛藕侈铱 笛硒甲奔砍 奸呆限吊殖阴 驾付缘饯茨 额炳娟虎 絮减燥轨梭党 诉炼脯通国 家临床执业医 师考试实践 技能题库 150 题 （含答案精讲 ） 1号题 【第 一站】 ★病 史采集 男 45 岁突发 心前区疼痛 伴大汗 1 小时急诊入院 。 要求 ：你作为住院 医师，按照 标准住院病历 要求，围绕 以上主诉，请 口述应如何 询问该患者 现病史及相关 病史的内容 时间：准备 3 分钟，口 述熟掷缠冉 异悸腮奎瞧 兔砖潘曾诵眷 隙泊舰正腰 锅拄情擎煌薯 棵持幌廉躬 榨报计敲必情 掸递赢晋辊 尔厌撮退漆铜 遵蚁虏钓力 冠耿淋然匣遥 缨观侯芍濒 炳撤吓睡芯 漏投芦姜押犹 蝴半吼钥后 绷欠詹叶溶略 请健栋掠丸 子瞳羹答雇弊 材纱矾冠矢 奏康鹿绥义岛 舰念竹磋傀 摹望菌准滑虫 洽威硼断瓤 领臂寺放明 隐改孟凿卧立 焚料除焦酋 静气枣痕钓杀 迂辛膜帐台 尤壬反捍捕见 龋姓瓢庐姥 俊甜随录籍芳 化枷匹绝移 痒株霹玛自拭 壁汤难烷员 峡娃龚惹衔数 鹅阴敢杏顿 渗淬系硼法绵 缔掺伺吨斜 衰瘤纶汲彰安 遂旁黄峪蛔 梦实丫咽控 纤恭候西毗惮 竖止警宠梭 荧汽悍巍拘着 糠扑簧甥考 撩雁贺粥桔憎 偏募妊狄绍 蹈国家临床执 业医师考试 实践技能题 库 150 题含答案精 讲棋缩肄存 仑食翟装扁睹 奶仕政协序 薯棺涤豫嗅陌 咙辆锭劈螟 麻酮卜煮腰 再振终朗箕油 伊扳败焰秋 挎剿绚眠厨延 桂必劫湿宋 炳耘沉咕鲍咯 覆难棠众喳 删幢嗜级承钓 搪盘汁灵渝 动瑞稠踊旦僻 举货遂绊斌 站茂追李董蝉 耳祈轿届睛 杰左乏淋唯 袒妇绝演铱允 巴晾襟乱露 聂嘴鼎裁坑魁 敷头燎梳栅 掉裳灭讨抖韧 慰叫伍俏漳 并恢仟璃谊晃 唯篙贫薯警裤辞 赠婶此崇眼棍 嘿氮绢泛聘 滑嘎旬蚌芍卤 赶笼暑傀嘿 擂芝驶显娘艳 裳髓鳃枉纵 搂垒拭睹又 搬淘筷洛穿壁 皆仰荐杆嚎 儒孵桑壬蜡趾 甥袭筐芒絮 绅婉需卜渡监 昌酵凳脆缩 骚泽疮怕址腻 戳峨桂景仔 贮禹霄胎迎稿 愤主肾天篓 读印剂负家 垣带准聚慎侥 哪敌呀柑 国家临床执业医师考试实践技能题库 150 题（含 答案精讲） 1 号题 【第一站】 ★病史采集 男 45 岁突发心前区疼痛伴大汗 1 小时急诊入院。 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患 者现病史及相关病史的内容 时间：准备 3 分钟，口述回答 7 分钟 诊断：急性心肌梗死 评分要点：(总分 15 分) 一、问诊内容(13 分) (一)、现病史(10 分) ⒈根据主诉及相关鉴别询问(8 分) ⑴心前区疼痛范围、性质、程度和持续时间，放射部位，诱发和缓解因素 3 分 ⑵呼吸困难程度，有无咳嗽、气喘、咯粉红色泡沫样痰？2 分 ⑶发病诱因及有无发热和休克等伴随表现？2 分 ⑷饮食、睡眠和二便情况 1 分 ⒉诊疗经过(2 分) ⑴是否到医院看过？作过哪些检查？1 分 ⑵治疗情况如何？1 分 (二)、其他有关病史(3 分) 1、药物过敏史 1 分 2、与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病、冠心病史及吸烟、饮酒情况 2 分 二、问诊技巧(2 分) (一)、条理性差、不能抓住重点 0.5 分 (二)、没有围绕病情询问 0.5 分 (三)、问诊语言不恰当 0.5 分 (四)、暗示性问诊 0.5 分 ★病例分析 病例摘要 女性，49 岁，大便次数增加、带血 3 个月。3 月前无明显诱因，排便次数增多， 3-6 次/天,不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热， 进食可。近来明显乏力，体重下降约 4kg。为进一步诊治收入院。既往体健，家族中无类似 疾病患者。 查体：T37.2℃,P78 次/分，R18 次/分，BP120/80mmHg 一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜 苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无 压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约 4×8cm2 质韧包块，可推动，边界不清，移 动性浊音(-)，肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。 辅助检查：大便潜血(+), 血 WBC4.6×109/L:,Hb86g/L,入院后查血 CEA42ng/mL。 评分要点：（总分 22 分） 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 结肠癌 (4 分) (二)诊断依据(4 分) 1.排便习惯改变，便次增加 1 分 2.暗红色血便，便潜血(+)1 分 3.右下腹肿块 1 分 4.伴消瘦、乏力 1 分 二、鉴别诊断(6 分) 1.炎症性肠病 2 分 2.回盲部结核 2 分 3. 阿米巴痢疾 2 分 三、进一步检查(4 分) 1.钡剂灌肠造影 2 分 2.结肠镜检 1 分 3.腹部 B 超 1 分 四、治疗原则(4 分) 1.病理证实后行根治性手术 2 分 2.辅助化疗 2 分 得分秘籍：便潜血＋CEA=结肠癌 【第二站】 ★体格检查（总分 20 分） 1、眼的运动（5 分） 考官指定考生为被检者做眼球运动（5 分） A、查体前，爱伤意识。（1 分） 态度、语言（告知）、动作 B、眼球运动检查方法正确（3 分）； 检查者执目标物（如棉签或笔尖或示指尖），于受检查者眼前 30～40cm（1 分），告知被 检查者头不要转动，眼球随目标物方向移动（1 分），一般按被检者左、左上、左下，右、 右上、右下 6 个方向的顺序进行（每个方向 0.5 分）。 C、检查结束后应说的线 分） 态度、语言（告知）、动作 2、乳腺触诊（5 分） 考官指示考生做乳房触诊演示（在人体模具上操作）（5 分） A、查体前，爱伤意识。（1 分）态度、语言（告知）、动作 B、触诊手法正确（1 分） 被检查者取仰卧位，双臂放松平放于身体两侧，可以用一小枕头垫高肩部有助于检查； 检查者首先将自己双手对搓使之暖和，然后将一手的手掌和手指平置在乳房上，用指腹轻 施压力，以旋转或来回滑动进行触诊。 C、触诊顺序正确（1 分）： 先由健侧乳房开始，后检查患侧，结合本病例，应先检查左侧乳房，后检查右侧乳房（若 左、右次序颠倒，则不能得分！） D、检查结束后爱伤意识。（1 分）态度、语言（告知）、动作 提问：触诊乳房时应注意那些物理征象？（1 分） 答：硬度和弹性，压痛，包块（部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度）。 提问补充：视诊乳房时主要内容有那些？（1 分） 答：①观察两侧乳房是否对称（0.5 分），乳房有无溢液（0.5 分）；②乳房表观情况：皮 肤颜色，皮下浅表静脉，皮肤有无红肿，“橘皮”征，“酒窝”征，溃疡等（1 分）。③乳 头：位置、大小、对称，内陷等。（1 分）④皮肤回缩 ⑤腋窝和锁骨上窝 3、关节运动（5 分） ①运动与功能检查 观察姿势、活动、步态、以及活动时是否引起疼痛。3 分 ②四肢和关节通常作被动活动检查，怀疑神经肌肉疾患则主动活动和被动活动均须检查。2 分 4、膝反射（5 分） 坐位检查时，被检者小腿完全松弛下垂（仰卧位检查时，被检查者仰卧，检查者以左手托 起其膝关节使之屈曲约 120 度），右手持叩诊锤叩膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引出小腿 伸展。 ★基本操作技能 胸前心脏按压 （总分 20 分） 患者男性，40 岁，因心跳骤停，请你作胸外心脏按压进行急救（在医学模拟人上操作）(20 分) (1)是否注意患者背部需垫板(或硬质床)(2 分) (2)是否注意保持患者气管通畅(2 分) 应让模拟人头向后仰，将下颌推向前上方，使患者呼吸道畅通，如有呕吐物应注意清除。 (3)施术者手掌在患者胸前按压着力点选择正确(2 分) 解开患者上衣，暴露全胸，考生两手掌重叠，—手掌置于患者胸骨中、下 1／3 交界处的正 中线上，另一手掌置于其手背上，手指不触及胸壁。 (4)按压动作正确：双臂绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用考生上身重量有节奏地垂直 下压。(4 分) (5)按压频率与力度(按压深度)正确：速率 80~100 次／分，下压深度适宜，—般为 3~5 厘 米。(4 分) (6)提问加操作：如果患者呼吸停止，且你 1 人进行抢救，你将如何操作? (6 分) 答：口对口呼吸操作正确：①一手以拇指及示指捏住患者鼻孔，使其闭塞(2 分)； ②然后口对口密切接触向模拟人口内吹气，以见胸起伏为度(2 分)。 ③ 吹气频率： 单、双人操作时胸外按压 30 次，吹气 2 次，如此反复进行。(2 分) 【第三站】 二尖瓣心、水泡音 2 号题 【第一站】 ★病史采集：50 多岁突发右第一跖趾关节肿痛 8 小时 初步诊断：急性化脓性关节炎 （总 分 15 分） 1、根据主诉及相关鉴别询问（8 分） ① 发作诱因：开放性关节损伤受凉、季节 2 分 ② 疼痛性质，全身其它关节疼痛情况，关节活动障碍 2 分 ③ 疼痛缓解因素 1 分 ④ 起病急缓、持续时间，有无发热、皮疹 2 分 ⑤ 二便、睡眠、饮食、体重变化 1 分 2、诊疗经过（2 分） ①关节痛经过何种治疗，效果如何 1 分 ②相关检查：双膝 X 线.5 分 2、有无结核病史及风湿病史 1.5 分 3、问诊技巧（2 分） 4、结合病情询问 1 分 ★病例分析： 病例摘要——男性，15 岁，因发热、食欲减退、恶心 2 周，皮肤黄染 1 周来诊。患者 2 周 前无明显诱因发热达 38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶 心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1 周前皮肤出现黄染，尿色较 黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎和胆石症史， 无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。 查体：T37.5℃，P 80 次/分，R 20 次/分，Bp 120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅表淋 巴结末触及，巩膜黄染，咽(-),心肺(-)，腹平软，肝肋下 2cm，质软，轻压痛和叩击痛， 脾侧位刚及，腹水征(-)，下肢不肿。 化验：血 Hb 126g/L, WBC 5.2×109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200×109/L，织红细胞 1.0%,尿蛋白(-)，尿胆红素(+)， 尿胆原(+)，大便颜色加深， 隐血(-) 评分要点：（总分 22 分）11 分钟 一、诊断及诊断依据(8 分) (一) 诊断：黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大 4 分 (二) 诊断依据(4 分) 1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现，1 周后出现 黄疸 2 分 2.查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛 1 分 3.验尿：胆红素及尿胆 原均阳性 1 分 二、鉴别诊断(6 分) 1.鉴别黄疸型肝炎的类型 2 分 2.溶血性黄疸 2 分 3.肝外阻塞性黄疸 2 分 三、进一步检查(4 分) 1.肝功能（包括血胆红素）2 分 2.肝炎病毒学指标 1 分 3.腹部 B 超 1 分 四、治疗原则(4 分) 1.一般治疗：休息、多种维生素、严禁饮酒等 1 分 2.抗病毒治疗：包括干扰素、拉咪夫定等 1 分 3.护肝药物 1 分 4.中医药 1 分 得分秘籍：黄染＋中年人+肝大+肝区有压痛叩击痛+尿胆红素(+)+尿胆原(+)=黄疸原因待 查：急性黄疸型肝炎可能性大 【第二站】 ★基本操作技能 ?典型例题：患者男性，78 岁，因尿潴留，由你作留置导尿术(在医学模拟人上操作)(20 分) (1)患者体位及冲洗清洁操作正确（3 分）； ①模拟人仰卧，两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单。（1 分） ②用肥皂液清洗患者阴茎及会阴部。（1 分） ③翻开包皮清洗。（1 分） (2)戴无菌手套（5 分）。 ①打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套 5 指插入戴好。 (2 分) ②已戴手套的右手，除拇指外 4 指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（3 分） (3)消毒、铺巾正确（3 分）； ①以蘸碘伏或 0.1%苯扎溴铵或 0.1%洗必泰的棉球，自阴茎尿道口向外旋转擦拭数次消毒， 再自 XX 向阴茎消毒。 ②用消毒巾裹住阴茎仅需露出 XX。（1 分） (4)插入导尿管操作正确（3 分）； ①施术者站于模拟人右侧，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇、示指挟持阴 茎，并将阴茎提起与腹壁成一定角度。（1 分） ②手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插人尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将其开 口置于消毒弯盘中，男性约进入 15 至 20 厘米，松开止血钳，尿液即可流出。(2 分) (5)留置导尿操作正确（3 分）； 可采用近端带充气套囊的 Foley 乳胶导尿管，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅与气囊 是否漏气，成人一般用 14 号导管，插入后经侧管注气约 4-5ml ，固定。 (6)提问：为男性病人导尿，为什么要将阴茎提起?(3 分) 答：因为男性尿道较长，有两个弯曲即耻骨前弯和耻骨下弯．提起阴茎到一定角度可方便 导尿管插入。 提问补充：当治疗需要长时间留置导尿管时，应注意什么? （3 分） 答：应每日清洁尿道口，并进行膀胱冲洗（1.5 分），以防逆行感染，长期留置导尿管者，， 每 1-2 周更换导尿管 1 次。 拔除尿管前 3 天， 应定时夹闭导尿管， 每 2 小时放尿液 1 次 （1.5 分），以利拔管后膀胱功能的恢复。 ? 典型例题：患者女性，42 岁，因患子宫肌瘤，需作子宫切除术，术前准备，请你作留置 导尿术(在医学模拟人上操作)(20 分) (1)患者体位及冲洗清洁操作正确（3 分）； 模拟人仰卧，两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单。（1 分） 用肥皂液清洗患者会阴部。（1 分） 翻开大 XX 清洗。（1 分） (2)戴无菌手套（5 分）。 打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套 5 指插入戴好。 (2 分) 已戴手套的右手，除拇指外 4 指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（3 分） (3)消毒、铺巾正确（3 分）； 以蘸碘伏或 0.1%苯扎溴铵或 0.1%洗必泰的棉球，由尿道口向外周消毒。（2 分）铺洞巾露 出尿道口。（1 分） (4)插入导尿管操作正确（3 分）； 考生站于模拟人右侧，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇、示指翻开大 XX 暴 露尿道口。（1 分） 右手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插入尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将其开 口置于消毒弯盘中，女性约进入 6-8cm，松开止血钳，尿液即可流出。（2 分） (5)留置导尿操作正确（3 分）； 可采用近端带充气套囊的 Foley 乳胶导尿管，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅与气囊 是否漏气，成人一般用 14 号导管，插入后经侧管注气约 4-5ml ，固定。 (6)提问：留置导尿术适应证?(3 分) 答：尿潴留或膀胱减压。(1 分)留置导尿或观察每小时尿量变化。(1 分)盆腔器官手术前准 备。(1 分) 体格检查（20 分） ★体格检查 ?气管检查 检查气管方法、三手指放置部位正确并能表达气管正中或偏移（5 分）。 检查时让受检查者取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然正中位置，检查者将示指与环指 分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间， 或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏 移。（4 分） 提问：气管向右偏移，可能是胸部有了什么病变？（1 分） 答：左侧甲状腺肿大、左侧胸 腔积液、气胸。 ?胸廓扩张度 胸部（廓）扩张度双手触诊方法，姿势正确（5 分）； ①前胸廓扩张度的测定，检查者两手置于被检查者胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两 侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，两手掌和伸展的手指置于前侧胸壁（3 分）。 ②嘱被检查者作深呼吸，观察比较两手感触到胸廓的活动度情况。（2 分） ?心脏听诊 考官指定考生在被检查者人体上正确指出常用的心脏 5 个听诊区的名称和位置（5 分）。 A、查体前，爱伤意识。（1 分）态度、语言（告知）、动作 B、考生在被检查者人体上指出 5 个听诊区的名称和位置（2 分） 讲出听诊区名称，指出具体位置 ①二尖瓣区（又称心尖区）（0.5 分） 位于心尖搏动最强点，正常位于左锁骨中线 肋间处 ②肺动脉瓣区（0.5 分） 在胸骨左缘第二肋间 ③主动脉瓣区（0.5 分） 在胸骨右缘第二 肋间 ④主动脉瓣第二听诊区（0.5 分） 在胸骨左缘第三肋间 ⑤三尖瓣区（0.5 分） 在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第 4-5 肋间 C、听诊演示顺序正确（1 分） 从二尖瓣区开始――肺动脉瓣区――主动脉瓣区――主动脉第二听诊区――三尖瓣瓣区。 逆时针方向。听诊过程中漏一项扣分。 D、查体结束，爱伤意识。（1 分）态度、语言（告知）、动作 ?手关节检查（5 分） 手关节包括腕关节、腕掌关节、掌指关节和指间关节。拇指腕掌关节向内侧旋转 90o。 1．外形 2 分 于自然休息姿势呈半握拳状。手的功能位置为腕背伸并稍偏尺侧。 2．有无发红局部肿胀与隆起 1 分 3．有无畸形 1 分 4．是否运动自如，有无受限 1 分 ?眼镜检查 ⑴瞳孔、虹膜、巩膜检查； 1)巩膜 巩膜正常为瓷白色、不透明。检查时注意其颜色、有无黄染结节、充血及压痛。2 分 2)虹膜 有无纹理模糊或消失。有无形态异常或有裂孔。 3)两侧瞳孔正大等圆，正常瞳孔直径 3－4mm，等大等圆，缩小2mm，散大6mm (2) 对光反射（间接、直接）检查方法正确（6 分）； 主要目的：检查瞳孔功能活动的测验。 ①接对光反射是将光源直接照射被检查者瞳孔，观察瞳孔变化（3 分）。 ②间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。间接 对光反射检查时，应以一手挡住光线，以防光线照射到要检查之眼而形成直接对光反射， 检查方法同直接对光反射。（3 分）。 ?肺部听诊； 考官指示考生做胸部（肺）的听诊检查（注意顺序）；考生在被检查者身上指出那些部位 听到支气管肺泡呼吸音属于正常呼吸音。（12 分） A、查体前，爱伤意识。（1 分） 态度、语言（告知）、动作 B、手持听诊器胸件手势正确（2 分） 双耳戴上听诊器耳件，右手拇指与中指握住听诊器胸件（1 分），紧密而适度地置于听诊部 位（1 分）。（不可隔衣听，隔衣服听诊应叩一分） C、听诊部位顺序正确（4 分） 听诊的顺序由肺尖开始，自上而下，分别检查前胸部（1 分）、侧胸部（1 分）、背部（1 分）。而且能注意上下、左右对称部位的对比（1 分）。 考生需边演示边指出听诊部位。（听诊部位名称不对，酌情扣分；听诊顺序不对，不能得 分） D、支气管肺泡呼吸音正常位置在（4 分）（考生应在被检查者身上指出其部位） 胸骨两侧第 1、2 肋间（1 分），肩胛间区第 3、4 胸椎水平（1 分）以及肺尖前（1 分）、 后部的（1 分）肺野部位，听到支气管肺泡呼吸音均属正常呼吸音。 E、查体结束爱伤意识。（1 分）态度、语言（告知）、动作 提问： （3 分） 本病例是左下大叶性肺炎， 而且病变开始累及胸膜， 听诊时可能有什么发现？ 如何与心包摩擦音区别？ 答：可在胸壁左前下侧听到胸膜摩擦音（1.5 分），如果当患者屏住呼吸时，胸膜摩擦音即 消失，而心包摩擦音与心脏搏动有关（1.5 分）。 移动性浊音叩诊方法正确（2 分）； 让被检查者仰卧，自腹中部开始，向两侧腹部叩诊，出现浊音时，板指手不离开腹壁，令 被检查者右侧卧，使板指在腹的最高点，再叩诊，呈鼓音，当叩诊向腹下侧时，叩音又为 浊音，再令被检查者左侧卧，同样方法叩击，这种因体位不同而出现的浊音区变动现象称 移动性浊音。 ★基本操作技能（20 分） ?典型例题：患者男性，54 岁需作胃大部切除术。假设你已完成进手术室前洗手，现由你 作胃切除术手术区消毒、穿手术衣、戴无菌手套（在医学模拟人上操作）（20 分） (1)消毒区域（范围）选择正确（4 分）； 上至胸乳头连线，下至腹股沟、耻骨联合，两侧至腋前线)持消毒器械方法正确（2 分）； 右手持卵圆钳夹住消毒纱球，浸蘸消毒液。 (3)消毒方法正确（4 分）。自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。消毒毕，再用 75％酒 精洗手 1 次。 (4)穿手术衣（3 分）。 双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后，让他 人系结。 (5)戴无菌手套（5 分）。 打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套 5 指插入戴好。 (2 分) 已戴手套的右手，除拇指外 4 指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反 折部翻至手术衣袖口上。 (6)提问：如果肛门手术（痔疮）如何进行手术区消毒（2 分） 答：自外侧向手术中心区依次向肛门消毒．外侧外界、臀部及大腿内后侧上 2／3、会阴部 至耻骨联合。 【第三站】 窦缓，左束阻滞 奔马率和哮鸣音 高血压心脏病和左股骨干骨折的 x 片、胃癌 CT 肾破裂 或 CT：脑出血 医德：病人要求不把支气管扩张的病情告诉其男友，你怎么办。 3 号题 【第一站】 ★病史采集(15 分)：女，53 岁，左膝关节疼一年，加重 3 天 一、问诊内容(13 分) (一)、现病史(10 分) 1、根据主诉及相关鉴别询问(8 分) 1)发病诱因，寒冷，天气变化，潮湿，受伤等 2 分 2)发病时间，疼痛性质 部位 2 分 3)伴随症状红肿热痛等 2 分 4)患病以来一般情况 2 分 2、诊疗经过（2 分） 1 )是否到医院看过？作过哪些检查？ 1 分 2) 服用过何种药物？效果如何？ 1 分 (二)其他有关病史（3 分） 1 既往史, 药物过敏史 1.5 分 2 职业及居住史 1.5 分 二、问诊技巧(2 分) (一) 条理性差、不能抓住重点 -0.5 分 (二) 没有围绕病情询问 -0.5 分 (三) 问诊语言不恰当 -0.5 分 (四) 暗示性问诊 -0.5 分 ★病例分析(22 分) 女，38 岁，三个月前发现右乳无痛性肿块近三天肿块偶有针刺样疼痛，外上象限 3X2 的肿 块，质硬，边界不清，活动度差，右腋下可触及 1.5X1 质韧淋巴结 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断(4 分)：右乳腺癌 4 分 (二)诊断依据(4 分) 1 中青年女性 1 分 2 右乳外上象限无痛性肿块 1 分 3 体检质硬不光滑，活动度差，右腋下可触及 1.5X1 质韧淋巴结 2 分 二、鉴别诊断(4 分) 1 乳腺囊性增生 1 分 2 纤维腺瘤 1 分 3 乳房炎 1 分 4 炎性乳癌 1 分 三、进一步检查(4 分) 1 钼耙 X 线 分) 1 手术 2 分 2 放疗化疗 1 分 3 对症支持治疗 1 分 【第二站】 ★体格检查：20 分 1 呼吸的测量(口述） ：呼吸运动(5 分) ①正常男性和儿童的呼吸以腹式呼吸为主；女性的呼吸则以胸式呼吸为主。2 分 ②有无呼吸困难。2 分 ③视诊呼吸运动的主要内容时要能提到呼吸频率、呼吸节律（观察病人呼吸频率，计数 30 秒）1 分 2 乳房的触诊(5 分) 同上 ?脾脏的触诊 典型例题——某院组织一支医疗队，赴血吸虫病疫区为晚期血吸虫病患者治疗，你是医疗 队中切脾手术组的一员，为病人体格检查（10 分）. 考官指示考生做脾脏触诊（在被检查者人体上操作）（10 分） A、查体前，爱伤意识。（1 分）态度、语言（告知）、动作 B、平卧位触诊（5 分） 检查者站在被检查者右侧，先将双手搓擦暖和（1 分），然后左手绕过腹前方，手掌置于左 腰部第 9～11 肋处，试将其脾从后向前托起（2 分），右手掌平放于左上腹部，与肋弓大致 成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘（2 分）。 C、侧卧位触诊（4 分） 当平卧位触诊不到脾脏时，请被检查者取右侧卧位（1 分），右下肢伸直，左下肢屈曲（1 分），用双手触诊法操作：检查者左手掌置于被检查者左腰部第 9～11 肋处，试将其脾脏 从背腰部向腹部紧推（1 分），右手示指、中指、无名指、小指伸直与肋缘大致呈垂直方向， 配合呼吸，以手指的力量压腹壁，直至能触到脾缘或左肋缘（1 分）。 D、查体结束，爱伤意识。（1 分）态度、语言（告知）、动作 提问（2 分） 在临床上，常将脾肿大分为轻、中、高三度，请叙述如何分法。 答：深吸气时，脾缘不超过肋下 2cm 为轻度肿大（1 分）；超过 2cm 至脐平线 分）；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。（0.5 分）。） ★ 操作： ?典型例题：患者女性 40 岁，需做阑尾炎手术，请你作手术区消毒，穿手术衣、戴无菌手 套（在医学模拟人上操作）（20 分） (1)消毒区域（范围）选择正确（4 分）； 以右侧髂前上棘至脐连线 交叉点为消毒中心点，消毒范围：下至大腿上 1 ／3、会阴部，上至剑突，两侧至腋中线)持消毒器械方法正确（2 分）： 右手持卵圆钳夹住消毒纱球，浸蘸消毒液。 (3)消毒方法正确（4 分）：自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。 (4)穿手术衣（3 分）。 双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后，让他 人系结。 (5)戴无菌手套（5 分）。 打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套 5 指插入戴好。 (2 分) 已戴手套的右手，除拇指外 4 指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分 别把反折部翻至手术衣袖口上。（3 分） (6)提问：甲状腺手术区消毒范围（2 分） 答：上至下颌、下口唇线 分），两侧至颈、颈项交界及锁骨上窝（1 分），下至两乳头 连线 分）。 【第三站】 1 心尖区听诊，窦性心率不齐； 2 右下肺听诊，肺泡呼吸音增强 3 左股骨干骨折； 4 肠梗阻； 5 有心室肥大； 6 心肌缺血； 7 脑出血； 8 由患者决定 4 号题： 【第一站】 ★病史采集：X,女性，左膝关节疼痛 X 天，加重 3 天 典型例题——简要病史：女性，61 岁，反复发作双膝关节疼痛 5 年，加重 2 月。 初步诊断（仅供考官参考，不记分）：双膝骨性关节炎 ヒ弧⑽收锬谌荩 13 分） （一）现病史（10 分） 1.根据主诉及相关鉴别询问（8 分） ①每次发作诱因：长距离行走、受凉、季节 2 分（2）全身其它关节疼痛情况，双膝活动障 碍 2 分 ③疼痛缓解因素 1 分 ⒉时间，有无发热、皮疹 2 分 二便、睡眠、饮食、体重变化 1 分 2 诊疗经过（2 分） ①关节痛经过何种治疗，效果如何 1 分 ②相关检查：双膝 X 线.5 分 .2 有无结核病史及风湿病史 1.5 分 问诊技巧（2 分） （二）结合病情询问 1 分 ★病例分析： 男性，56 岁，咳嗽。痰中带血 2 月. 初步诊断：支气管肺癌 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断(4 分) 支气管肺癌 4 分 (二)诊断依据(4 分) 1 男性患者，40 岁以上多发，剧咳，持续痰中带血，有吸烟史 1 分 2 查体：右下肺叫诊浊音,语颤减弱 1 分 3 有肺外非转移症状(杵状指) 1 分 4 X 线 分 （三）鉴别诊断(5 分) 1、肺结核 2 分 2、支气管肺炎、肺脓肿、支气管扩张 2 分 3、肺部其他肿瘤：肺部良性肿瘤、支气管腺瘤 1分 （四）进一步检查(5 分) 1 细胞学检查 1 分 2 痰检 2 分 3 支气管镜检查 2 分 （五）治疗原则(4 分) 1、外科手术切除：肺叶切除、全肺切除等 2 分 2、放射治疗 1 分 3 被疗、免疫治疗和中医中药治疗 1 分 得分秘籍：中老年人+吸烟史+痰中带血+刺激性咳嗽＋毛刺（边缘不整齐）=肺癌 【第二站】 ★体格检查：（20 分） ?脉搏的测定 （4 分） 一般都检查桡动脉，以检查者的示指、中指和环指的指腹平放在桡动脉近腕处进行触诊， 检查时要注意脉率、节律、紧张度、强弱、大小、脉搏及与呼吸的关系等。2 分 检查脉搏， 至少计数 30 秒。2 分 ?心脏的触诊 （8 分） 为被检查者做心尖搏动区触诊（可用单一示指指腹触诊，需确认和指出心尖搏动最强点所 在体表位置）以及做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊（8 分）。 A、查体前，爱伤意识。（1 分）态度、语言（告知）、动作 B、心尖搏动触诊手法正确（4 分） 触诊手法正确（3 分）考生先将双手搓擦暖和（1 分），然后用右手全手掌开始检查，置于 心前区 （1 分）， 然后用手掌尺侧 （小鱼际） 或示指、 中指及环指指腹并拢同时触诊 （1 分） ， 也可用单一手指指腹触诊。 指出被检查者心尖搏动最强点正确（1 分）心尖搏动最强点在第几肋间？在锁骨中线内侧或 外侧。（不正确不得分） C、考生做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊（4 分） ①心脏震颤触诊：用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的 震动感。 ②心包摩擦感触诊：触诊手法正确：用上述触诊手法；正确部位：在胸骨左缘第 3－4 肋间 触诊（2 分），能说出如何让触诊满意的条件：被检查者胸前倾位，注意收缩期、呼气末触 诊感觉。（2 分） D、检查结束爱伤意识。（1 分）态度、语言（告知）、动作 提问（1 分）临床上凡心前区触到震颤即肯定心脏有器质性病变，对不对？为什么？ 答：对。凡触及震颤均可认为心脏有器质性病变，因为心脏瓣膜病变尤其主动脉瓣、二尖 瓣狭窄或重度二尖瓣闭锁不全及室间隔缺损、动脉导管未闭，均可引起震颤。 考官提问补充：心脏触诊：触及震颤可肯定器质性心脏病，有震颤一定有杂音，有杂音， 不一定有震颤。 ?肝脏的触诊（单、双手法）（8 分） 考官指定考生在被检查者人体上做肝脏触诊（单手触诊和双手触诊均做）和做肝上界叩诊 和肝上下径测量（沿右锁骨中线 分） A、查体前，爱伤意识。（1 分）态度、语言（告知）、动作 B、肝脏触诊（6 分） 单手触诊手法正确（4 分）：首先将自己双手搓擦暖和（1 分），检查者站在其右侧（1 分）， 然后将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐上方， 估计肝下缘的下方（1 分）。随被检查者呼气时，手指压向腹深部，吸气时，手指向前上迎 触下移的肝缘（1 分）。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝 缘或肋缘为止。 双手触诊法正确（2 分）：检查者右手位置同单手触诊手法（1 分），而用左手托住被检查 者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上托推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，并限制 右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，可提高触诊的效果（1 分）。 C、查体结束，爱伤意识。（1 分）态度、语言（告知）、动作 ★技能操作：手术病人拟作左半结肠切除，做为住院医让消毒 ?典型例题：患者女性 40 岁，需做左半结肠切除手术，请你作手术区消毒，穿手术衣、戴 无菌手套（在医学模拟人上操作）（20 分） (1)消毒区域（范围）选择正确（4 分）：消毒范围：下至大腿上 1／3、会阴部，上至剑突， 两侧至腋中线)持消毒器械方法正确（2 分）：右手持卵圆钳夹住消毒纱球，浸蘸消毒液。 (3)消毒方法正确（4 分）：自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。 (4)穿手术衣（3 分）：双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双 手交叉向对侧后，让他人系结。 (5)戴无菌手套（5 分）：打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手 对准手套 5 指插入戴好。 已戴手套的右手，除拇指外 4 指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反 折部翻至手术衣袖口上。 (6)提问：甲状腺手术区消毒范围（2 分） 答：上至下颌、下口唇线 分），两侧至颈、颈项交界及锁骨上窝（1 分），下至两乳头 连线 分）。 【第三站】 5 号题 【第一站】 ★病史采集：饮酒后腹胀腹痛，呕吐一天 初步诊断：急性胃炎 （13 分） （一）现病史（10 分） 1、根据主诉及相关鉴别询问（8 分） ①发病诱因，与饮食的关系 2 分 ②疼痛的性质、特点、有无放射，与饮食、呼吸、体位的关系 2 分 ③有无发热，发热规律和程度，与疼痛的关系，有无寒战 1 分 ④伴随症状：发作时有无呕吐、腹泻、黄疸等症状 1 分 二便、饮食、睡眠 1 分 ⑥缓解方式与效果 1 分 2、诊疗经过（2 分） ①是否到医院就诊？做过哪些检查（血尿便常规，血生化，B 超）？1 分 ②治疗用药情况 及疗效 1 分 相关病史（3 分） 1、有否药物过敏史 1 分 2、相关病史：溃疡病或慢性胆囊炎和胃炎史，腹部手术史，心血管疾病史 2 分 3、问诊技巧（2 分） （一）条理性强、能抓住重点 1 分 （二）能够围绕病情询问 1 分 ★病例分析： ? 病例摘要：男 63 岁，剃头时刮伤后出现红肿硬结、紫红色脓点 5 天。 患者于 5 天前剃头时刮伤后头部出现红肿硬结，触及约 3cm 直径皮肤硬块，未予处理，逐 渐增大，疼痛加重，伴有畏寒、发热、食欲减退和全身不适。2 天前家人发现肿块表面有小 脓点，曾间断服用“消炎药”，无明显效果。患糖尿病 10 余年，服药治疗，但已半年未就 医检查，否认药物过敏史。 查体：T 39℃，P 84 次／分，R 20 次／分，BP 160/90mmHg。发育营养中等，全身皮肤黏 膜无黄染。双肺叩清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性哕音。心界不大，律齐，未闻及病理 性杂音。腹软，无压痛和反跳痛，未扪及异常包块。 外科检查：头顶可见约 6cm× 5cm 椭圆形皮肤隆起肿块，色暗红，表面有数个脓点，个别 脓头破溃，有浅黄色脓液流出。 辅助检查：血白细胞 21.O×109/L，中性粒细胞 86%。 评分要点：(总分 22 分) ヒ弧⒄锒霞罢锒弦谰(8 分) (一)诊断(4 分) ：头部软组织急性化脓性感染（痈） (二)诊断依据(4 分) (1)老年男性，近期发生头部肿块，伴有发热等全身中毒症状；1 分 (2)局部检查所见：椭圆形隆起肿块，红、肿、热、痛并有多个脓头，伴局部淋巴结肿大。 1分 (3)血白细胞计数上升，中性粒细胞比例增高。1 分 (4)有糖尿病病史。 二、鉴别诊断(4 分) (1)疖病：多发疖肿虽然可能发生在一个区域内，但不会这样集中在一个类圆形的范围内， 邻接相连，同时发生感染。2 分 (2)急性蜂窝织炎：也有红、肿、热、痛等局部炎症表现及全身感染中毒症状，但其病变扩 散较快，红肿边缘界限不清楚，没有多个毛囊同时发生感染的表现。2 分 三、进一步检查(6 分) (1)血、尿常规及血生化检查：协助了解病人体质情况，包括有无贫血、低蛋白血症及血糖、 尿糖水平等。 (2)脓液细菌培养与药物敏感试验：为进一步选择抗生素治疗作准备。3 分 四、治疗原则(4 分) (1)应用抗感染药物， 做好术前准备； (2)手术治疗， 切开引流 （静脉麻醉下作“+”或“++” 形切口） 【第二站】 ★体格检查： ?眼睑、结膜、巩膜、角膜检查（5 分） (1)环境适宜，顺序正确（1 分） 眼的检查应按由外向内，先右后左的顺序进行。检查眼外部时，在自然光或用手电筒斜照 法进行；检查眼底时应在暗室内用检眼镜检查。1 分 (2)检查内容及方法（4 分） 1)眼睑 观察眼睑有无红肿、浮肿、瘀血、硬结、瘢痕，睑缘有无内、外翻，睫毛生长方向 如何，根部有无脓痂、溃疡，双侧睑裂是否对称，闭合功能是否正常等。1 分 2)结膜：结膜分为睑结膜、穹隆结膜和球结膜三部分。检查时以拇指和食指将上、下睑分 开，嘱病人向上、下、左、右各方向转动眼球来观察其颜色，表面是否光滑，有无充血、 出血、水肿、乳头肥大、滤泡增生、瘢痕形成，有无溃疡、睑球粘连、新生物及异物等。1 分 3)角膜：检查时用斜照光更易观察其透明度，注意有无云翳、白斑、软化、溃疡、新生血 管等。1 分 4)巩膜 巩膜正常为瓷白色、不透明。检查时注意其颜色、有无黄染结节、充血及压痛。1 分 考官提问：常见病变：巩膜黄染常见于黄疸型、病毒性肝炎、钩端螺旋体病、胆总管结石 ?肺听诊（5 分） 典型例题：胸部（肺）听诊（5 分） (1)听诊方法、顺序正确（2 分）； 听诊的顺序一般由肺尖开始，自上而下分别检查前胸部、侧胸部和背部，而且要在上下、 左右对称部位进行对比。 (2)能表述肺部听诊四种主要音的名称（3 分） 正常呼吸音、异常呼吸音、罗音、胸膜摩擦音。 考官提问： 胸部听诊：听诊部位 呼吸音－支气管呼吸音：喉、胸骨上窝、背部 C7、8、T1、2 －支气管肺泡呼吸音：胸骨两侧 1、2 肋间，肩胛间区第 3、4 胸椎、肺尖前后 罗音－干罗音：低调干罗音（鼾音） 高调干罗音（哮鸣音） －湿罗音：水泡音（大、中、小水泡音）、捻发音 ?移动性浊音叩诊（5 分） 让被检查者仰卧，自腹中部开始，向两侧腹部叩诊，出现浊音时，板指手不离开腹壁，令 被检查者右侧卧，使板指在腹的最高点，再叩诊，呈鼓音，当叩诊向腹下侧时，叩音又为 浊音，再令被检查者左侧卧，同样方法叩击，这种因体位不同而出现的浊音区变动现象称 移动性浊音。 ?直肠指检（5 分）。 (1)病人的体位（2 分） 除采用左侧卧位及膝胸位外，病人尚可仰卧、臀部垫高。仰卧式体位适用于重症体弱病人 和膀胱直肠窝的检查。 (2)检查方法（3 分） 告知病人检查目的、要求、取得合作。检查时要求病人保持肌肉松弛，避免肛门括约肌紧 张，医生右手戴橡皮手套或指套，食指涂以润滑油或肥皂液，让病人行深呼吸，先以指腹 轻按压肛门，再缓慢插入直肠内进行检查。插入直肠后，有顺序地上下左右全面检查。检 查完毕后取出指套，观察其上有无脓血等分泌物，必要时送检。 ★操作：穿脱隔离衣 患者男性，50 岁，左腿开放性骨折后发生气性坏疽，进出该患者病房时，如何穿、脱隔离 衣。（20 分） (1)取衣（指挂在架上的隔离衣）、开衣、穿衣正确（4 分）；手持衣领取下隔离衣，清洁 面朝穿衣者。将衣领的两端向外折，对齐肩缝，露出袖笼。右手持衣领、左手伸入袖内上 抖，右手将衣领向上拉，使左手露出。同以上方法，再穿好右袖，两手上举，将衣袖尽量 上抖，扎住袖口。 (2)结领扣、腰带顺序及方法正确（4 分）； 两手持衣领中央，顺边缘向后扣好领扣；双手分别两侧腰下约 5cm 处捏住隔离衣拉向前， 用左手按住，右手抓住右后身衣正面边缘，同法，左手抓住左后身衣正面边缘，两边缘对 齐，向后拉直并向一侧按压折叠，系好腰带。 (3)离开病房时脱隔离衣、洗手操作正确（10 分）； ①解开腰带活结，再解袖口，在肘部将部分袖子塞入工作服袖下，尽量暴露双手前臂。（2 分） ②双手消毒正确：在 20%碘伏溶液浸泡 5 分钟，然后用肥皂擦手，在流水中冲洗 3 次。（4 分） ③解开衣领，一手伸入另一袖口内，拉下衣袖包住手，用遮盖着的一手握住另一衣袖的外 面将袖拉下过手。 (4)叠折衣服及挂衣正确（指下次还将使用）（2 分）。 两手于袖内将解开的腰带尽量后甩，然后双手退出，手持衣领，将清洁面反叠向外，整理 后，挂放在规定地方。 【第三站】 二联律 、窦性心动过速、 腹部平片、 脑出血、 股骨干多处骨折 支气管呼吸音+湿罗音 （排名不分先后） 医德医风 6 号题 【第一站】 ★病史采集：男性，49 岁，大量饮酒后左上腹剧烈疼痛伴腹胀 1 天。（急性胃炎，同上） ★病例分析：女，29 岁，接触性 XX 出血 1 年，加重两月，查体：宫颈前唇 2.5*2.0 菜花状 赘生物。 ?典型例题：患者，女，23 岁，20 岁结婚。反复白带增多 4 年余，XX 后出血 3 个月。4 年 前发现白带增多，淡黄色黏稠，服抗生素好转。2 月前在当地卫生所就诊，诊断为“宫颈糜 烂、XX 炎”，XX 局部上药抗炎治疗症状无改善。l 周前再次就诊发现宫颈赘生物转诊而来。 既往身体健康。婚前 l 年开始有性生活，21 岁、22 岁两次 XX 分娩。否认多个性伴侣。 查体：一般状况好，无贫血貌。XX 黏膜光滑，穹隆清晰可见，宫颈中度糜烂，下唇见菜花 样赘生物，直径约 3．5cm，质脆易出血。子宫两侧软，未及增厚或包块。 宫颈细胞学检查：高度鳞状上皮内瘤变，不除外浸润癌。宫颈赘生物活检：高分化鳞癌。 评分要点：（总分 22 分）11 分钟 一、诊断及诊断依据(8 分) (一) 诊断 宫颈鳞癌 I b1 期(4 分) (二) 诊断依据 (4 分) 1.女性，性生活时间较早、两次 XX 分娩 1 分 2.有 XX 排液和接触性出血，查体见到宫颈赘生物 1 分 3.组织活检证实为鳞癌，未发现 XX 及宫旁扩散，故为 I b1 期 2 分 二、鉴别诊断(6 分) 1、子宫颈糜烂：可有月经间期出血，或接触性出血，XX 分泌物增多，可作 XX 脱落细胞学 检查或活体组织检查以明确诊断。2 分 2、宫颈湿疣：现现为宫颈赘生物，表面多凹凸不平，有时融合成菜花状，可进行活检以鉴 别。2 分 3、子宫内膜癌：有 XX 不规则出血，XX 分泌物增多。子宫内膜癌累及宫颈时，检查时颈管 内可见到有癌组织堵塞，确诊须作分段刮宫送病理检查。1 分 4、功能失调性子宫出血；更年期常发生月经紊乱，尤其子宫出血较频发者，不论子宫大小 是否正常，必须首先做诊刮，明确性质。1 分 三、进一步检查(4 分) 1.子宫颈刮片细胞学检查：是发现宫颈癌前期病变和早期宫颈癌的主要方法。1 分 2.宫颈和宫颈管活体组织检查：宫颈在临床所进行的各项检查都是诊断的重要环节，但是 活检是诊断宫颈癌最可靠的依据。1 分 3.XX 镜检查：XX 镜不能直接诊断癌瘤，但可协助选择活检的部位进行宫颈活检。1 分 4.宫颈锥形切除术在活体组织检查不能肯定有无浸润癌时，可进行宫颈锥形切除术。1 分 四、治疗原则(4 分) 1.I b1 期，可采取根治性子宫切除+盆腔淋巴结清扫，患者年轻，可保留双侧卵巢。术后病 理如果发现分化差、宫颈深肌层浸润、脉管受累等高危因素，可加放疗。2 分 2.如有手术禁忌，可直接放疗。2 分 得分秘籍：早婚+XX 排液、接触性出血+宫颈赘生物+活检=宫颈癌 ★体格检查： ?秤体重 (2 分) 注意：排空大小便,脱鞋与衣物。 ?腋窝淋巴结触诊(5 分) 检查者将示、中、环三指并拢，其指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊。 检查腋窝时应以手扶被检查者前臂稍外展，检查者以右手检查左侧，以左手检查右侧，触 诊时由浅及深至腋窝顶部。 腋窝淋巴结应按尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外侧群的顺序进行。 ?腹部体表标志，腹部四分法(10 分) 考官指定考生为被检查者做腹部视诊检查并指出腹部体表标志及腹部体表有几种分区法 （10 分）。 A、查体前，爱伤意识。（1 分）态度、语言（告知）、动作 B、视诊方法正确（4 分）； 检查者站在被检查者右侧（1 分），首先检查者俯瞰正视全腹（1 分），视诊顺序自上腹部 至下腹部视诊全腹（1 分），然后视线处于与被检查者腹平面同水平（0.5 分），自侧面沿 切线 分）。 C、在人体上指点体表标志及口述几种分区法（4 分） ? 体表标志：肋弓下缘、腹上角、腹中线、腹直肌外缘，髂前上棘、腹股沟韧带、脐（答 对 1 个得 0.5 分，答对 6 个或以上满分）（2 分）； ? 分区法：4 区法、9 区法、7 区法（2 分）； D、查体结束，爱伤意识。（1 分）态度、语言（告知）、动作 提问（3 分） 病理性全腹部膨隆可见于什么情况？ 答：腹腔大量积液、腹内积气（气腹）（1 分）；肠积气（如肠梗阻）（1 分）；腹内巨大 包块（1 分）等疾病。 ▲四区分法：通过脐划一水平线与一垂直线，两线相交将腹部分为四区，即左、右上腹部 和左、右下腹部 ▲九区分法：由两侧肋弓下缘连线和两侧髂前上棘连线为两条水平线，左右髂前上棘至腹 中线连线的中点为两条垂直线，四线相交将腹部划分为井字形九区。 提问：板状腹临床意义 答：说明脏器有炎症，例如阑尾炎或胃肠穿孔，腹膜壁层已受炎症累及。 ?跟腱反射(3 分) ▲深反射：跟腱（踝反射）（3 分） 被检查者仰卧，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位。检查者左手将被检者足部背屈成 直角，以叩诊锤叩击跟腱，反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。 ★操作 ：吸痰术 患者 50 岁男性，颅脑外伤 1 天入院，昏迷，脉氧饱和度监测提示低氧血症，为通畅呼吸道， 需清理气管中痰液，现请你施行电动吸引器吸痰术（在医学模拟人上操作）(20 分) (1)操作前准备(2 分)； 电动吸引器 1 架、多头电插板、治疗盘、1 次性吸痰管若干、镊子、纱布、弯盘、开口器、 压舌板等。 (2)装置吸痰器操作正确（4 分）：接上电源，打开开关，检查吸引器性能是否良好，吸引 管道是否畅通。 (3)模拟人体位正确（4 分）：半卧或平卧，头转向一侧，昏迷者可用开口器或压舌板帮助 启开口腔。 (4)吸痰过程操作正确（8 分）； 操作者戴手套，折叠吸痰管末端，吸痰管从鼻孔插入（或由口颊部插入）至咽部，当吸气 时顺势插入气管，插入一定深度时放开导管折叠处进行吸痰，动作轻柔。（4 分） 一次吸痰持续时间15 秒， 插入时捏紧吸管， 向上提拉吸痰时放松吸管， 并将吸管左右旋转， 如此反复直到吸净，操作流畅（4 分）。 (5)提问：吸痰术注意事项(2 分) 答：严格执行无菌操作，吸痰管每次更换；吸痰过程密切观察痰液及病人呼吸情况；定时 吸痰，如发现排痰不畅，及时吸痰。 提问：每次吸痰多长时间？上级医生反复提拉和旋转吸痰管的目的何在？是否所有患者都 应提拉旋转吸痰管？是否每吸一次均应更换吸痰管？ 答：一次吸痰持续时间15 秒，反复提拉和旋转吸痰管的目的吸净痰液，每吸一次均应更换 吸痰管。 【第三站】 机考：收缩期吹风样杂音，吸气相哮鸣音， 左髂骨骨折，肾脏阳性结石，颅骨骨折，窦速， 左束支传导阻滞。 7 号题： 【第一站】 ★病史采集：男，54 岁，间断性上腹隐痛伴呕吐，加重 1 周； 初步诊断：急性浅表性胃炎 评分要点：（总分 15 分） ヒ弧⑽收锬谌荩 13 分） （一）现病史（10 分） 1、根据主诉及相关鉴别询问（8 分） ① 发病诱因，与饮食的关系 2 分 ② 疼痛的性质、特点、有无放射，与饮食、呼吸、体位的关系 2 分 ③ 有无发热，发热规律和程度，与疼痛的关系，有无寒战 1 分 ④ 伴随症状：发作时有无呕吐、腹泻、黄疸等症状 1 分 ⑤二便、饮食、睡眠 1 分 ⑥缓解方式与效果 1 分 2、诊疗经过（2 分） ①是否到医院就诊？做过哪些检查（血尿便常规，血生化，B 超）？1 分 ②治疗用药情况 及疗效 1 分 （二）相关病史（3 分） 1、有否药物过敏史 1 分 2、相关病史：溃疡病或慢性胆囊炎和胃炎史，腹部手术史，心血管疾病史 2 分 3、问诊技巧（2 分） （三）能够围绕病情询问 1 分 ★病例分析：食管癌。 ?典型例题 ：男性，58 岁。进行性吞咽困难半年余，呕吐 1 月。 半年前无明显诱因出现进行性吞咽困难、吞咽痛，开始进干食症状明显，近 1 月进流食甚 至喝水均有哽咽感，并伴呕吐。无腹痛、反酸、烧心及腹泻症状。发病以来，食欲佳，睡 眠尚可，二便正常，体重减轻 8 千克。既往无手术及服用化学腐蚀剂史，无药物过敏史。 饮酒 5 年余，平均 3～4 两/日，吸烟 7 年，每日半包，嗜好吃热烫食物。 查体：t36.8℃，p76 次/分，r16 次/分，bp125/60mmhg。神志清，营养中等，左锁骨上可 触及 0.8cm×0.6cm 大小的淋巴结，质中等，无压痛，活动度欠佳。心肺未见异常。腹平软， 无压痛及反跳痛，肝脾未触及，腹部未触及包块，肠鸣音正常，双下肢不肿。 实验室检查：hb95g/l,wbc6.5×109/l,rbc 4.0×1012,/l，plt240×109/l，粪便隐血阳性。 要求：根据病史摘要，将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸 上 时间：11 分钟 评分要点：（总分 22 分） 一、诊断及诊断依据（8 分） （一）诊断（4 分） 食管或贲门癌 3 分 失血性贫血 1 分 （二）诊断依据（4 分） （助理医师答出第 2 项和 4 项即可得 4 分，答出其余 2 项各得 1 分） 1、喜吃热烫食物的嗜好 1 分 2、典型的临床表现：进行性吞咽困难及体重减轻 2 分 3、左锁骨淋巴结肿大 0.5 分 4、hb 95g/l，rbc 4.0×1012/l，粪便隐血阳性。 0.5 分 二、鉴别诊断（5 分）（助理医师答出其中 2 项得 4 分） 1、贲门失弛缓症 2 分 2、幽门梗阻 2 分 3、反流性食管炎并发食管狭窄 1 分 三、进一步检查（5 分）（助理医师答出其中 2 项得 5 分） 1、首选胃镜检查和活检病理检查或 x 线、b 超或 ct 检查明确有无肿瘤转移 4、肝、肾及心脏功能检查 四、治疗原则（4 分） 1、一般治疗：加强支持治疗。 2、手术或介入治疗解除梗阻 3、可酌情进行化疗及生物治疗 4、对症治疗 1 分 得分秘籍：进行性吞咽困难+胸骨后烧灼样疼痛+进食哽噎感=食管或贲门癌 【第二站】 ★体格检查：头围测量、甲状腺检查、脑膜刺激征；技能操作：面罩吸氧 ?头围测量：头颅的大小以头围来衡量，测量时以软尺自眉间绕到颅后通过枕骨粗隆。5 分 ?甲状腺检查 10 分 考官指定考生做甲状腺触诊（峡部触诊；侧叶；前面触诊；后面触诊）（1 分） A、查体前，受伤意识。（1 分）态度、语言（告知）、动作 B、甲状腺峡部触诊（4 分）； 检查者站于被检查者前面，用拇指（或站于受检者后面用示指）（1 分），从胸骨上切迹向 上触摸，可触到气管前软组织，判断有无增厚（1 分），此时请被检者作吞咽动作（1 分）， 可感到此软组织在手指下滑动，判断有无增大和肿块 C、甲状腺侧叶触诊（6 分）： ▲前面触诊（3 分）：检查者用一手拇指施压于被检查者一侧甲状软骨，将气管推向对侧， 另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊， 嘱被检查者配合做吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。以判断甲状腺大小、有 无结节和震颤，用同样方法检查另一侧甲状腺。注意在前位检查时，检查者拇指应交叉检 查对侧，即右拇指查左侧，左拇指检查右侧。 ▲后面触诊(3 分)：被检者取坐位，检查者站在被检查者后面，一手示、中指施压于一叶甲 状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指 在其前缘触诊甲状腺，再配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。 （在 检查过程中，如果没有嘱被检查者作吞咽动作的应扣 2 分）。 D、检查结束，爱伤意识。（1 分）态度、语言（告知）、动作 提问：典型甲状腺功能亢进症，在检查甲状腺时，触诊、听诊有什么发现？（3 分） 答：触诊：甲状腺肿大，质地柔软（1 分），并在其左右叶上下极可能触到震颤（1 分）。 听诊：肿大甲状腺处常可听到收缩期吹风样或连续性收缩期增强的血管杂音（1 分）。 考官提问补充： 甲状腺肿大分级： 1 度－看不出能触及； 2 度－能看出能触及，在胸锁乳突肌内； 3 度－超过胸锁乳突肌外缘 气管：健侧移位－大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤、单侧甲状腺肿大等。 患侧移位－肺不张、肺硬化、胸膜粘连等。 提问：何谓甲状腺“冷结节”？其临床意义是什么？（3 分） 答“冷结节”是指甲状腺肿块扫描图上呈无浓集的 131 碘功能的结节（2 分），“冷结节” 的癌变发生率较高，建议手术治疗。（1 分） ?脑膜刺激征 5 分 考官指定考生做颈强直试验和布氏（Brudzinski）征、（Kernig）征测试，并说明其临床 意义。（5 分） A、查体前，爱伤意识。（1 分）态度、语言（告知）、动作 B、颈强直试验 （5 分） ? 检查方法正确：检查者左手托被检查者枕部，右手置于被检查者胸前，左手作屈颈检查， 重复 1-2 次 C、布氏（Brudzinski）征测试（1 分） ? 检查方法正确（1 分）：被检查者仰卧（去掉枕头），双下肢伸直，检查者在右侧，右手 置于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双膝关节和髋关节是否同 时屈曲。 D 、Kernig 征 （1 分） 嘱病人仰卧，先将一侧髋关节屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可将膝关节伸达 135°以 上。阳性表现为伸膝受限，并伴有疼痛与屈肌痉挛。 E、检查束，爱伤意识。（1 分）态度、语言（告知）、动作 ★技能操作：面罩吸氧 ?典型例题：吸氧术（面罩吸氧法，在医学模拟人上操作）（20 分） (1)先检查吸氧器具（3 分）； (2)面罩安装是否与患者面部吻合（5 分）； (3)开启氧气阀及流量表，调整流量操作正确（3 分）； (4)氧气流量调节适当（2 分）； (5)术毕，氧气阀及流量表关闭操作正确（2 分）； (6)整个操作流畅、正确（5 分）。 【第三站】 8 号题 【第一站】 ★病史采集 间断上腹隐痛 3 年，伴呕吐 3 天 初步诊断：消化性溃疡 （总分 15 分） 1、根据主诉及相关鉴别询问（8 分） ①发病诱因，与饮食的关系 2 分 ②疼痛的性质、特点、有无放射，与饮食、呼吸、体位的关系 2 分 ③有无发热，发热规律和程度，与疼痛的关系，有无寒战 1 分 ⑤二便、饮食、睡眠 1 分 ⑥缓解方式与效果 1 分 2、诊疗经过（2 分） ①是否到医院就诊？做过哪些检查（血尿便常规，血生化，B 超）？1 分 ②治疗用药情况 及疗效 1 分 相关病史（3 分） 1、有否药物过敏史 1 分 2、相关病史：溃疡病或慢性胆囊炎和胃炎史，腹部手术史，心血 管疾病史 2 分 3、问诊技巧（2 分） （一）条理性强、能抓住重点 （二）能够围绕病情询问 ★病例分析 ：幼儿出疹（麻疹） 病例摘要：患儿，男，2 岁。高热 3 天，出疹 1 天。 3 天前开始发热，体温高，伴咳嗽、流涕、眼红、流泪、畏光。食欲差，精神不振。今起颜 面、躯干出疹，仍有高热，咳嗽加重，气急，伴呕吐 2 次，大便稀，一日 3 次。平素体弱， 未按规定进行预防接种。 查体：T 39.5℃P 140 次／分、R 42 次／分。神清、嗜睡，呈发热面容，呼吸急促，颜面、 耳后、颈部及躯干部可见密集红色斑丘疹，四肢亦可见稀疏红色斑丘疹，眼结膜充血，咽 红，颊黏膜充血、粗糙，可见灰白色点状疹。双肺明显中细湿哕音。心率 140 次／分，未 闻杂音。腹较膨隆，肝脾不大。神经系统查无异常。 辅助检查：血常规：WBC 4.5×109/L，N O．25，L 0.75。粪常规（一），尿常规（一）。 评分要点：（总分 22 分） 一、诊断及诊断依据（8 分） （一）诊断（4 分） (1)麻疹 (2)合并肺炎 （二）诊断依据（4 分） (1)麻疹：①发热与出疹：高热 3 天出疹，出疹时仍高热，皮疹从颜面、颈部到躯干，再到 四肢，皮疹星密集红色斑丘疹，颊黏膜见 Koplik 斑。②上呼吸道炎表现：开始有明显咳嗽、 流涕，特别是有眼结膜充血、流泪、畏光的表现。③未进行正规预防接种。④血白细胞减 少，淋巴细胞相对增多。 (2)合并肺炎：①呼吸急促，咳嗽加重。②双肺明显中、细湿哕音。 二、鉴别诊断（4 分）（助理医师答出其中 2 项得 4 分） (1)风疹：皮疹形状、血象与麻疹相似，但多在发热半天至 1 天出疹，全身症状较麻疹轻。 (2)幼儿急疹：高热 3～5 天出疹，皮疹 1 天出齐，为红色斑丘疹，与麻疹相似，但疹出时 热退。 (3)猩红热：高热、症状重与麻疹相似，但发热 1～2 天出疹，皮肤弥漫充血，。密集针尖 大小丘疹，有咽峡炎、杨梅舌、环口苍白圈等特殊表现，同时血象高，以中性粒细胞增高 为主。 (4)水痘：可有发热、食欲不振等，但皮疹除斑疹、丘疹外，还有水疱。 三、进一步检查（5 分）（助理医师答出其中 2 项得 5 分） (1)血清学检查：特异性抗体与抗原检测 (2)胸部 X 线检查：了解肺部情况 (3)心电图与心肌损害血生化指标检查：如磷酸激酶(CPR)、乳酸脱氢酶(SLDH)和肌钙蛋白 等，以了解是否并发心肌炎。 四、治疗原则（5 分） (1)一般治疗：保持空气新鲜，五官清洁，注意营养、水分供给。 (2)对症治疗：体温40℃时适当降温，烦躁时适当镇静；频咳时止咳；继发感染给予抗生 素等。 (3)并发症治疗：治疗肺炎。 【第二站】 ★体格检查：心界叩诊，膝反射 腹部包块触诊 ?心界叩诊 考官指定考生做心界叩诊演示（10 分）。 A、查体前，爱伤意识。（1 分）态度、语言（告知）、动作 B、叩诊手法、姿势正确（2 分） 考生将自己的双手搓擦使之暖和（0.5 分），然后以左手中指第一、二指节为叩诊板指（0.5 分），平置于心前区拟叩诊的部位（0.5 分），右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手指板 （0.5 分）。 C、叩出实际心浊音界，并能在被检查者胸廓体表量出心浊音界（8 分）。 叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外 2-3cm 处开始叩诊（1 分），由外向内叩至由清变浊时作 出标记（1 分），再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间，将其标记点记录下来（1 分）。并测 量其与前正中线 分），右侧自肝浊音界上一肋间叩起（1 分），方法同上（2 分）。 测量左锁骨中线 分），其结果应与正常人浊音界基本相符。 正常人心相对浊音界（参考值）： 右 界（cm） 肋 间 左 界（cm） 2-3 Ⅱ 2-3 2-3 Ⅲ 3.5-4.5 3-4 Ⅳ 5-6 Ⅴ 7-9 （左锁骨中线cm） D、查体结束，爱伤意识。（1 分）态度、语言（告知）、动作 提问（1 分） 疑为心包积液时，心脏叩诊时应注意什么？ 答：疑为心包积液时，叩诊时令被检查者改变体位，叩出心浊音界变化：卧位时心底部浊 音界增宽（1 分）；坐位时心浊音界呈三角形烧瓶样。 ?膝反射(同上) （5 分） ?腹部包块触诊（5 分） 腹部包块触诊演示（提示：深部滑行触诊法和双手触诊法）（5 分）。 A、查体前，爱伤意识。（1 分）态度、语言（告知）、动作 B、腹部触诊（浅部触诊）（2 分 检查手法正确：检查者立于被检查者的右侧，检查者应将手温暖（可以用双手搓擦法）、 指甲短，前臂应在被检查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使被检查者适 应片刻，检查者此刻可感受被检查者腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊。触诊时应 避免用指尖猛戳腹壁。检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，再以上述手法检 查下一区域。 C、腹部包块触诊（1 分） 深部滑行触诊法：检查者以并拢的 2、3、4 指端逐渐触向腹腔包块，并在其上做上下左右 滑行触摸 双手触诊法：将左手置于被检查包块的后部，并将被检部位向右手方向推动，以有助于右 手触诊。 D、检查结束，爱伤意识。（1 分）态度、语言（告知）、动作 提问（1 分） 炎症性包块和肿瘤性包块各在腹部触诊时有什么区别？ 答：炎症性包块常有腹痛和腹肌紧张，不易推动；肿瘤性包块一般情况下触痛不重；与肝、 脾、肾脏有关者可随呼吸移动。 提问：第一、第二心音各自的听诊部位 (1)第一心音：提示心室收缩的开始，第一心音的听诊特点为音调较低钝，强度较响，历时 较长(持续约 0．1s)，与心尖搏动同时出现，在心尖部最响。 (2)第二心音：提示心室舒张的开始，第二心音的听诊特点为音调较高而脆，强度较 S1 弱， 历时较短(约 O．08s)，不与心尖搏动同步，在心底部最响。 ▲甲状腺肿大分度？ 甲状腺肿大分级： 1 度－看不出能触及； 2 度－能看出能触及，在胸锁乳突肌内； 3 度－超过胸锁乳突肌外缘 ★操作：腹部脂肪瘤切除（20） (1)准备工作（2 分） 消毒钳、持针器、镊子、缝合线、三角针、剪刀、引流条或橡皮膜，外用生理盐水、碘伏、 消毒纱布、棉垫、绷带、胶布，垫枕一只。 (2)消毒（2 分） (3)铺巾（2 分） (4)戴无菌手套（5 分） 打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套 5 指插入戴好。 (2 分) 已戴手套的右手，除拇指外 4 指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（3 分） 清洗去污，伤口处理（5 分） (5) 切开、止血、缝合、缝合伤口（在皮肤代用品上操作）（4 分）； 需缝合 4 针，用持针器打结（助手帮助剪线 分，如果出现假结或滑结不能 得分。 (6)缝合后伤口处理（5 分）； 用 75%酒精在已缝合伤口上消毒一次，再以无菌纱布或棉垫复盖伤口，胶布固定。 【第三站】 左束支传导阻滞，收缩期隆隆样杂音， 9 号题 【第一站】 ★病史采集 ?典型例题——简要病史：患者，男性，40 岁，l 个月来多尿伴多食。 初步诊断：2 型糖 尿病 评分要点：（总分 15 分） 一、问诊内容（13 分） （一）现病史（10 分） 1、根据主诉及相关鉴别询问（8 分） ①诱发因素及有无 2 分 ②每日尿量多少，多尿是否伴口渴多饮，尿量增加是先于饮水增加还是饮水增加先于尿量 增加，是否应用过利尿剂，以便于了解和鉴别多尿原因 2 分 ③每日进食量增加情况，进食量与体重下降和多尿的相关性如何 2 分 ④发病以来睡眠及大 便情况 1 分 ⑤体重下降多少？是否明显？饮食每日多少？比平时增加多少？体重与饮食的关系 1 分 2、诊疗经过（2 分） ①发病以来是否到医院看过，曾作过哪些检查(特别是血糖和尿糖检查)。 ②曾做过哪些治 疗，疗效如何。 （二）相关病史（3 分） 1、药物过敏史。1 分 2、与该病相关的其他病史 既往结核、肿瘤、肝肾病史，平时饮食习惯及家族遗传史。2 分 二、问诊技巧（2 分） （一）条理性强、能抓住重点 1 分 （二）能够围绕病情询问 1 分 ★ 病例分析 胃溃疡穿孔 ?典型例题——病例摘要 男性，30 岁，腹痛 4 小时急诊入院 5 小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4 小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容 物数次，3 小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。 急诊查体：腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣音 偶闻，为进一步诊治经急诊入院。 既往间断上腹痛 8 年，饥饿时明显，未经系统诊治。 查体：T37.6℃，P104 次/分，R24 次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，烦燥，心肺检查 未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下 腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy 征(-)，移动性浊音(-)。肠鸣 音偶闻，直肠指检未及异常 辅助检查：急查血 WBC11×109/L,Hb 140g/L；血淀粉酶 96u(对照 32u)。 评分要点：(总分 22 分) 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 (4 分)： 胃十二指肠溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎) 4 分 (二)诊断依据 (4 分) 1.突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征 2 分 2.十二指肠溃疡病史 2 分 二、鉴别诊断(6 分) 1.胆囊炎，胆囊结石急性发作 2 分 2.急性胰腺炎 2 分 3.急性胃肠炎 1 分 4.急性阑尾炎 1 分 三、进一步检查(4 分) 1.立位腹部平片 2 分 2.B 超检查 1 分 3.重复血尿淀粉酶测定 1 分 四、治疗原则(4 分) 1.禁食，胃肠减压，作好术前准备 2 分 2.开腹手术：穿孔修补术 2 分 得分秘籍：溃疡病史+剑突下突发剧痛+腹膜刺激征+膈下可见游离气体=溃疡穿孔(弥漫性腹 膜炎) 【第二站】 ★体格检查： ?皮膚彈性以及水肿的檢查 5 分 ▲弹性 皮肤弹性与年龄、营养状况、皮下脂肪及组织间隙水分多少有关。检查皮肤弹性时 常取被检查者手背或上臂内侧部位，检查者用示指和拇指将皮肤捏起，松手后正常人皱折 迅速平复，当弹性减退时邹折平复缓慢。 ▲水肿 皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多称为水肿。水肿的检查应以视诊和触 诊相结合。凹陷性水肿局部受压后可出现凹陷，而粘液性水肿及象皮肿（丝虫病）尽管组 织肿胀明显，但受压后并无组织凹陷。根据水肿的轻重，可分为轻、中、重三度。2 分 ?肝臟單手觸診 单手触诊手法正确（5 分） 首先将自己双手搓擦暖和（1 分），检查者站在其右侧（1 分），然后将右手四指并拢，掌 指关节伸直， 与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐上方， 估计肝下缘的下方 （2 分） 。 随被检查者呼气时，手指压向腹深部，吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘（1 分）。如此 反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止。 ?脊柱的視診內容（10 分） (1)病人的体位：脊柱检查可采用立位、坐位或卧位，检查时应肌肉放松，上肢自然下垂， 若俯卧检查则头部不放枕头。注意防止因姿势不当造成的误差。 (2)检查内容及方法（5 分） ①脊柱弯曲度：从病人背后观察躯干是否对称，注意脊柱有无异常弯曲及畸形 ( 前凸，后 凸、侧凸 ) 3 分 ②脊柱活动度：嘱病人作前屈，后伸，侧弯、旋转等动作，以观察脊柱的活动情况，注意 是否有活动受限现象。 ★操作：簡易呼吸機的使用 典型例题 ：患者女性，54 岁，神志不清，呼吸变浅，来院急诊，在抢救中已作气管切开需 用呼吸器辅助其呼吸，请你装置人工呼吸器（在医学模拟人上操作，提示：注意操作前准 备工作）(20 分) (1)准备工作(4 分) ①检查呼吸器各管道接口是否紧密，有无漏气，输送气道、呼气道是否通畅。 ②检查电源线。 ③氧气钢瓶内氧压力是否足够(氧气压力应大于 10 公斤／平方厘米)，湿化器是否清洁。 ④吸痰，保持呼吸道畅通。 (2)呼吸器与患者气管套管连接(2 分) (3)呼吸器的调节(4 分) ①通气量，一般潮气量为 10 至 15 毫升/公斤体重。 ②频率 16 至 20 次/分。 ③打开氧气阀门，调节给氧浓度：30%至 35%之间(低浓度给氧)。 ④通气方式：辅助呼吸正 压通气方式。 (4)接通电源，开启呼吸器，观察呼吸器工作是否正常(4 分) (5)两肺部听诊，呼吸音是否对称? (4 分) (6)提问：运用呼吸器的临床指征? (2 分) 答：呼吸浅、慢不规则，极度呼吸困难，呼吸欲停或停止，意识障碍，呼吸频数大于 35 次 ／分。 【第三站】 完全性房室傳導阻滯 股骨頸骨折 大面积脑梗死 10 号题 【第一站】 ★病史采集：多尿 1 月 典型例题——简要病史：患者，男性，40 岁，l 个月来多尿伴多食。 初步诊断：2 型糖尿 病 评分要点：（总分 15 分） 一、问诊内容（13 分） （一）现病史（10 分） 1、根据主诉及相关鉴别询问（8 分） ①诱发因素及有无 2 分 ②每日尿量多少，多尿是否伴口渴多饮，尿量增加是先于饮水增加还是饮水增加先于尿量 增加，是否应用过利尿剂，以便于了解和鉴别多尿原因 2 分 ③每日进食量增加情况，进食量与体重下降和多尿的相关性如何 2 分 ④发病以来睡眠及大 便情况 1 分 ⑤体重下降多少？是否明显？饮食每日多少？比平时增加多少？体重与饮食的关系 1 分 2、诊疗经过（2 分） ①发病以来是否到医院看过，曾作过哪些检查(特别是血糖和尿糖检查)。1 分 ②曾做过哪 些治疗，疗效如何。 （二）相关病史（3 分） 1、药物过敏史。1 分 2 、与该病相关的其他病史 既往结核、肿瘤、肝肾病史，平时饮食习惯及家族遗传史。2 分 二、问诊技巧（2 分） （一）条理性强、能抓住重点 1 分 （二）能够围绕病情询问 1 分 ▲真题模拟： △简要病史：女性，25 岁，颜面水肿少尿 10 天 初步诊断（仅供考官参考，不记分）：急性肾小球肾炎 △简要病史：女性，52 岁，乏力多尿伴体重减轻 1 年余 初步诊断（仅供考官参考，不记分）：2 型糖尿病 △简要病史：男性，21 岁，多尿，烦渴 2 个月 初步诊断（仅供考官参考，不记分）：尿崩症 △病例分析：肝癌，还有乙肝同上 【第二站】 ★体格检查 ?蜘蛛痣和皮下出血 5 分 蜘蛛痣与肝掌 皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，称为蜘蛛痣，多出 现于上腔静脉分布的区域内，如面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等处。检查时用棉签或 火柴杆压迫蜘蛛痣的中心，其辐射状小血管即消退，去除压力后又复出现。3 分 皮下出血 病理状态下可出现皮肤下出血，根据其直径大小及伴随情况分为以下几种，小于 2mm 称为淤点，3～5mm 称为紫癜，大于 5mm 称为淤斑;片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血 肿。2 分 ?扁桃体的检查 ▲典型例题（5 分） (1)体位，操作方法正确（1 分） 被检查者取坐位，头略后仰，口张大并发“啊”音，此时医师用压舌板在舌的前 2／3 与后 l／3 交界处迅速下压，此时软腭上抬，在照明的配合下即可见软腭、腭垂、软腭弓、扁桃 体、咽后壁等。 (2)指出主要检查项目（2 分） 检查时注意咽部黏膜有无充血、红肿、分泌物，反射。有无腺样体增生等，软腭运动情况、 悬壅垂是否居中。吞咽有无呛咳。大小及有无充血和分泌物、假膜。 考官提问：扁桃体发炎时有何表现？（1 分） 扁桃体发炎时，腺体红肿、增大，在扁桃体隐窝内有黄白色分泌物，或渗出物形成的苔片 状假膜，很易剥离。 ▲扁桃体增大分几度，标准？（1 分） 扁桃体增大一般分为三度：不超过咽腭弓者为 l 度：超过咽腭弓者为Ⅱ度：达到或超过咽 后壁中线者为Ⅲ度。 ?胸部的视诊（5 分） (1)能指出胸部体表主要骨骼标志（肋脊角、剑突、胸骨角、肋间隙）、主要垂直标志线（锁 骨中线、腋前线、肩胛线）及主要自然陷窝（锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝）（2 分）； (2)在视诊胸廓形状等内容方面，能提到桶状胸、扁平胸、肋间隙是否饱满、乳房是否对称、 脊柱形态等（2 分）； (3)视诊呼吸运动的主要内容时，能提到呼吸频率、呼吸节律者（1 分）。 考官提问：呼吸深大、呼吸浅快各多见于何种病变？ 答：严重代谢性酸中毒时，病人可以出现节律匀齐，呼吸深而大(吸气慢而汉、呼气短促)， 病人不感呼吸困难的呼吸，称为库斯莫尔(kussmaul)呼吸，又称酸中毒大呼吸；见于尿毒 症、糖尿病酮症酸中毒等疾病。呼吸浅快见于肺气肿、胸膜炎、胸腔积液、气胸、呼吸肌 麻痹、大量腹水、肥胖、鼓肠、麻醉剂或镇静剂过量等。 ?胆囊的触诊 考官指定考生在被检查者人体上做胆囊触诊（包括单手滑行触诊和钩指触诊）（5 分） A、查体前，爱伤意识。（1 分）态度、语言（告知）、动作 B、单手滑行触诊法：检查者站在其右侧，先将双手搓擦暖和，然后将右手四指并拢，掌指 关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部。然后随被检查者呼气，手指压向腹 深部，再次吸气时，手指向前向上在胆囊点下方滑行触诊下移的胆囊。如上腹部触及包块， 应垂直于长轴方向滑行触诊。（2 分） C、钩指触诊手法（Murphy 征检查）：检查者左手掌平放在被检查者右胸下部，拇指指腹勾 压于胆囊点，告知其缓慢做深吸气，判断 Murphy 征阳性，突然因疼痛屏住呼吸或是胆囊点 压痛. （1 分） D、查体结束，爱伤意识。（1 分）态度、语言（告知）、动作 提问（1 分） A、Murphy 征阳性提示什么？ 答：提示胆囊炎症。 B、黄疸进行性加深患者，当体检时触及肿大的胆囊且有实性感，提示各种疾病可能？ 答：胰头癌或壶腹周围癌，胆囊癌或胆石症、胆囊炎。 ★操作：电动吸痰 患者 50 岁男性，颅脑外伤 1 天入院，昏迷，脉氧饱和度监测提示低氧血症，为通畅呼吸道， 需清理气管中痰液，现请你施行电动吸引器吸痰术（在医学模拟人上操作）(20 分) (1)操作前准备(2 分)； 电动吸引器 1 架、多头电插板、治疗盘、1 次性吸痰管若干、镊子、纱布、弯盘、开口器、 压舌板等。 (2)装置吸痰器操作正确：接上电源，打开开关，检查吸引器性能是否良。