患儿，10岁。发育正常，无明显症状。听诊于胸骨左缘3肋间II级收缩期杂音，心电图显示有心室肥厚及不完全性右束支传导阻滞。 为确诊，选用下列哪项无创性检查最好（ ）。
临床执业医师考试要点解析：
☆☆☆☆☆考点7：房间隔缺损的诊断步骤及治疗原则；
1．诊断步骤
（1）根据病史、体检。
①若小儿自幼有潜伏性青紫或持续性青紫，有活动或哭闹后气促现象，常患肺炎或心功能不全等，应想到本病；
②有些畸形可以和先天性心脏病并存，当发现小儿有其他畸形时，应注意检查是否同时合并患有先天性心脏病；
③若体检发现心脏有典型的器质性杂音（胸骨左缘有Ⅱ形以上收缩期杂音）或有心脏扩大、形态异常，即可初步确定存在心血管畸形。其中以杂音最为重要，一般3岁以前听到的器质性杂音多为先天性心脏病。杂音于3、4岁以后出现，则也有可能是获得性心脏病，同时应与功能性杂音相鉴别。学龄前儿童发现心脏杂音时，应与风湿性心脏病相鉴别；
④个别新生儿可听到心脏杂音，不一定是先天性心脏病；而先天性心脏病患者也可迟至3～6个月才可出现杂音，个别患儿缺损较大，亦可能听不到心脏杂音。
（2）鉴别先天性心脏病的类型
①如患儿从小应存在持续性青紫，很可能属右向左分流型；如无青紫，则应考虑为无分流或左向右分流型。
②左向右分流型特点：
1)一般情况沔无青紫，当哭闹、患肺炎或心功能不全时，右心压力高于左心，即可出现暂时性青紫；2)心前区有粗糙的收缩期杂音，于胸骨左缘最响；3)肺循环血量增多，易患肺炎，X线检查见肺门血管影增粗；4)体循环供血不足，影响小儿生长发育。
③无分流的肺动脉瓣狭窄：可同样无青紫，杂音位于胸骨左缘、杂音响亮，但其肺动脉瓣区第二音减低，且X线检查可见心脏外形轻至中度扩大，以右心房、右心室扩大为主，肺动脉段明显突出，肺门血管影增粗，可有肺门舞蹈，主动脉影缩小。
④根据各种仪器检查：
心电图检查：典型表现为电轴右偏和不完全右束支传导阻滞，部分病人右心房右心室肥大。原发孔未闭者，常有电轴左偏及左室肥子。
超声心动图：右心房增大，右心室流出道增宽，室间隔与左心室后壁呈矛盾运动（右心室容量负荷地重所致）。主动脉内径缩小。扇形四腔心切面可显示房间隔缺损大小及。超声心动图对先天性心脏病类型的鉴别具有重要意义。
多普勒彩色血流显像可见分流的部位、方向及估测分流量大小。
心导管检查：右心导管可发现右心房血氧含量高于上下腔静脉。导管可通过缺损进入左心房。
（2）术前准备
应作好充分的术前准备，必要时可作心导管检查和心血管造影。目前动脉导管未闭、房间隔缺损及单纯室间隔缺损等，如果临床表现典型，X线、心电图检查结果符合，再经多普勒超声心动图检查，则可避免心导管检查和心血管造影等有创性检查而直接施行手术治疗，或直接采用介入性心导管术进行治疗。
2．治疗原则
（1）内科治疗：主要是并发症的处理，如：肺炎、心力衰竭等。
（2）外科治疗：宜在学龄前作选择性手术修补。
（3）介入性治疗：经导管放置扣式堵塞装置（蘑菇伞、蚌状伞）关闭房缺，近年此技术改进，成功率较高。
☆☆☆考点4：先天性心脏病的特殊检查；
1．X线检查
X线透视、摄片及食管吞钡可了解心房、心室和大血管的、形态、轮廓、搏动，有无肺门舞蹈征，心脏增大、食管压迹等。摄片常取后前位、侧位、左前斜及右前斜位。根据情况可做记波摄片、断层摄片或心血管造影。新生儿及小婴儿，心胸比例达55%，并有胸腺增大阴影。
2．心电图
可反映心脏的，房室有无增厚及心脏传导系统情况。
3．超声心动图
这是一种无痛、非创伤性的检查，能显示心脏内部结构。
（1）M型超声心动图：用单晶体探头扫描在超声上的显像，可观察到组织结构间的距离，通过辨认波型，对心脏的腔室和血管的大小进行定量测定，用以估计心脏解剖上的异常及严重程度；
（2）二维超声心动图心脏扇形切面显像：用探头做心脏扇形扫描，能显示出心脏各层的结构关系，与M型超声心动图不同的是它能显示心脏内大面积的实时活动图像；
（3）三维超声心动图：应用计算机将一系列的二维超声图像进行三维重建，能以立体方式显示心腔、心内结构、大血管及其相互关系以及活动情况，对心血管疾病的诊断有重要价值；
（4）多谱勒彩色血流显像；这是新一代多普勒心动超声诊断技术，它可在二维和M型超声心动图基础上实时显示血流的方向和相对速度，提供在心腔和大血管内血流的时间和空间信息，能直观循环的血流，故称为无创伤性的心血管造影术。
4．心导管检查
是先心病明确诊断和决定手术前重要的检查方法之一。根据部位分左、右心导管两种检查，临床常用右心导管检查。其方法是在X线透视下用不透放射线的塑料导管，插入肘部贵要静脉或腹股沟部大隐静脉，经上腔静脉进入右心房、右心室达肺动脉 。此项检查可了解心腔及大血管不同部位的血氧含量，压力变化，明确有无分流及分流的部位，导管如进入异常通道更可提供重要的诊断资料。左心导管则由股动脉或肱动脉插入。
5．心血管造影
经以上检查仍不能明确诊断而又需做手术者，可做此检查，方法是经插入导管将含碘造影响（76%泛影葡胺）在机械的高压下，极迅速的注入心脏或大血管，并连续快速的摄片或拍电影，观察造影剂显示的心房、心室及大血管的形态、大小、及有无异常通道、狭窄及有无闭锁等畸形。造影术分静脉、选择性及三种方法，最常用为选择性造影，即将导管的顶端插至需显影部位的近端，然后注射造影剂。
6．放射性核素心血管造影
用精细而复杂的闪烁照像机可将流经心脏的注入物，如99m锝（99mTc）演示为可见的放射性核素心血管造影图，以进行定性及定量测定，确定心率和大血管的相对大小及探测有无心内分流和各种先天性解剖异常。
7．磁共振成像
用于心脏检查的非侵入性新技术，成像清晰度高，今后可能代替心导管检查，主要用于测定心内分流、定性、定量及瓣膜反流等，计算心室容积和射血分数等。
8．计算机断层扫描
电子束计算机断层扫描（BECT）和螺旋型CT已应用于心血管领域。对大血管及其分支的病变、瓣膜病、心肌病、心包病有较高的诊断价值。