男,28岁,突发剧烈头痛、3天,伴发热1天。体检:模糊,瞳孔右6mm,对光反射消失,左3mm,对光反射灵敏,四肢均有自主活动,颈有抵抗,Kernig征(+)。体温37℃,血压14075H

  男,28岁,突发剧烈头痛、3天,伴发热1天。体检:模糊,瞳孔右6mm,对光反射消失,左3mm,对光反射灵敏,四肢均有自主活动,颈有抵抗,Kernig征(+)。体温37℃,血压14075mmH
临床执业医师考试要点解析:
☆☆☆☆☆考点12:蛛网膜下腔出血;
1.病因
自发性蛛网膜下腔出血(SAH)最常见的病因是先天性动脉瘤(50%~80%),其次是脑血管畸形和高血压动脉硬化,各种感染引起的动脉炎、血液病等。
2.临床表现
发病突然,可有情绪激动、用力、排便、咳嗽等诱因。最常见的症状是突发剧烈头痛、恶心、面色苍白、冷汗。半数病人可有不同程度意识障碍,少数病人可出现症状。神经系统检查多有脑膜刺激征阳性,而无明显的肢体瘫痪;眼底检查25%可见玻璃体膜下出血,这是SAH的有力;10%~20%可见视盘水肿。如一侧动眼神经,常提示该侧后交通动脉瘤破裂所致。如出现一侧肢体瘫痪、感觉障碍、失语等,则提示继发脑血管痉挛。早期脑血管痉挛发生于起病后不久,常在数小时内缓解;迟发性脑血管痉挛多发生于病后5~15天。60岁以上的老年人临床表现常不典型,可无明显头痛、、脑膜刺激征,而表现为意识障碍和症状。
3.诊断要点
突然剧烈头痛,恶心、,脑膜刺激征阳性,而无明显神经系统局灶定位征患者,应高度怀疑本病。脑脊液呈均匀一致血性,压力增高,基本上可诊断。眼底检查发现玻璃体膜下出血对诊断很有帮助。有条件时做脑CT进一步明确诊断。
4.防治措施
本病的治疗原则是继续出血,防治继发性脑血管痉挛,去除出血的原因和防止复发。
SAH必须绝对卧床休息4~6周,避免一切可能引起血压或颅压增高的原因,如用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动、劳累等。保持大小便通畅。病房应安静、舒适,光线柔和。应用足量的止痛、安定和镇静剂,并减少,病人安静休息。有脑水肿者可给予脱水剂,有抽搐发作者应及时给予抗癇药物,血压高者应予以降血压。
为了防止动脉瘤周围的血块溶解引起再度出血,用较大剂量的抗纤维蛋白溶解剂以纤维蛋白溶酶原的形成,常用的药物有:
(1)6-氨基己酸(EACA)4~6g溶于100ml生理盐水或5%~10%葡萄糖中静滴,15~30min内滴完,以后持续静滴1g/h,维持12~24h,以后每日静滴24g,持续7~10天,逐渐减量至8g/日,共用2~3周左右。肾功能障碍者慎用。
(2)氨甲苯酸(抗血纤溶芳酸,PAMBA)0.2~0.4g缓慢静注,每日2次。
(3)氨甲环酸每次250~500mg加入5%~10%葡萄糖液中静滴,每日1~2次。
为防治继发性脑血管痉挛,可早期使用钙离子拮抗剂,如尼莫地平20~40mg,每日3次,连用3周以上。
腰椎穿刺放脑脊液对某些头痛剧烈者有效,慎重选择适应证后每次可缓慢放液10~20ml,每周2次。
外科手术治疗:对动脉瘤患者,在身体情况允许下应争取早期手术治疗。可选用瘤颈夹闭术、孤立术、瘤壁加固术、瘤内填塞或凝固术等。对脑血管畸形应力争手术全切除。
 

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