患儿,男,7岁。咳嗽一周,喘3天,无发热。门诊就诊。患儿治疗、哪项不必要( )。

  患儿,男,7岁。咳嗽一周,喘3天,无发热。门诊就诊。患儿治疗、哪项不必要( )。
临床执业医师考试要点解析:
☆☆☆☆考点12:支气管肺炎的常用病原学检查方法;
1.病原学检查
(1)病毒分离和鉴定:应于起病7日内取鼻咽拭子或气管分泌物标本作病毒分离,方法可靠,阳性率高,但需要时间较长,不能及早诊断。
(2)其他病原体的分离培养:肺炎支原体、沙眼衣原体、真菌等均可通过特殊分离培养方法获得相应病原诊断。
(3)病原性抗原检测:检测到某种病原体的抗原即可作为相应病原体感染的,对诊断价值很大。常用的方法有对流免疫电泳(CIE)、协同凝集试验(CDA)、乳胶凝集试验(LA)、免疫荧光技术、酶联免疫吸附试验(ELISA)和放射免疫测定(RIA)等,均较简单快速,且可在当日得到结果供早期诊断。
(4)病原性抗体检测:早期血清中抗体产生不多,主要为IgM,且持续时间较短;后期或恢复期抗体产生较多,以IgG为主,持续时间较长。因此急性期与恢复期双份血清性IgG检测有4倍升高,对诊断有重要意义。急性期性IgM测定有早期诊断价值,常用方法有IgM抗体捕获法及间接免疫荧光法,一般可于4小时内得出结果。
(5)聚合酶链反应(PCR)或性基因探针检测病原体DNA:此法、。
(6)细菌培养:采取血液、痰液、气管吸出物、胸腔穿刺液、肺穿刺液、肺活检组织等进行细菌培养,可明确病原菌。但常规培养需时较长,且在应用抗生素后的培养阳性率也较低。
(7)其他:①鲎珠溶解物试验有助于革兰阴性杆菌肺炎的诊断;②抗凝集试验可作为肺炎支原体感染的过筛试验,一般病后1~2周开始上升,滴度大于1:32为阳性,可持续数月;50%~76%的肺炎支原体肺炎患儿可呈阳性。
2.外周血检查
(1)白细胞检查:细菌性肺炎的白细胞总数和中性粒细胞多增高,甚至可见核左移,胞浆中可见中毒颗粒。病毒性肺炎白细胞总数正常或降低,有时可见异型淋巴细胞。
(2)四唑氮蓝试验(NBT):细菌性肺炎时中性粒细胞活力增加,用四唑氮蓝染色时NBT阳性细胞增多。正常值小于10%,如大于10%即提示细菌感染;病毒感染时则不增加。
(3)C反应蛋白(CRP):细菌感染时,血清CRP浓度上升,而非细菌感染时则上升不明显。

   ☆☆☆☆考点14:支气管肺炎的病原治疗;
按不同病原体选择药物:
1.抗生素
经肺穿刺研究资料表明,绝大多数婴幼儿重症肺炎系由细菌感染引起。另外,在病毒感染基础上亦易合并细菌感染,故采用抗生素是合理的。使用原则:(1)依病原菌选用药物;(2)早期治疗;(3)联合用药;(4)选用渗入下呼吸道浓度高的药物;(5)足量、足疗程,重症宜用静脉途径给药。
WHO推荐4种第1线抗菌药,即复方新诺明、青霉素、氨苄青霉素和羟氨苄青霉素。其中青霉素是治疗肺炎的首选药;复方新诺明不宜用于新生儿;氨苄青霉素和羟氨苄青霉素是广谱抗生素。推荐的另一组抗菌药为氨苄青霉素、氯霉素、苯唑青霉素或邻氯青霉素和庆大霉素,适用于临床疑为金葡萄肺炎者。庆大霉素对革兰阴性杆菌有效。
我国卫生部对轻症肺炎推荐用头孢氨苄(先锋霉素Ⅳ)。头孢菌素类药物抗菌谱广,抗菌活性强,特别是对产酶耐药菌的感染疗效好。从抗菌作用看,第1代头孢菌素对革兰阳性球菌作用较强;第2代比第1代抗菌谱广,包括革兰阳性和阴性菌,而第3代有较强的抗革兰阴性杆菌的作用。
大环类内酯类包括红霉素、白霉素、乙酰螺旋霉素、交涉霉素、美欧卡霉素以及罗红霉素、阿奇霉素等,其作用为阻碍细菌蛋白质的合成,对支原体、衣原体性肺炎均有效。
用药时间应持续至体温正常后5~7日;临床症状基本消失后3天,支原体肺炎至少用药2~3周,以免复发。葡萄球菌肺炎比较,易于复发及产生并发症,疗程宜长,一般于体温正常后继续用药2周,总疗程6周。
2.抗病毒治疗
目前尚无理想的抗病毒药物,用于临床的有:
(1)三氮唑核苷:即病毒唑,可多种RNA及DNA病毒,毒性小,每日110mg/kg,肌注或静脉滴注,对合胞病毒、腺病毒均有效。亦可超声雾化吸入。
(2)干扰素:具有巨噬细胞、NK细胞的激活作用,使病毒不能在细胞内复制,其扩散。人α-干扰素对病毒性肺炎有效,雾化吸入局部治疗比肌注疗效好。早期使用基因工程干扰素治疗病毒性肺炎疗效好。疗程3~5天。
(3)聚肌胞:为干扰素诱生剂,能增强机体抗病毒能力。小于2岁者每隔日肌注1mg,大于2岁者隔日肌注2mg共3~6次。
(4)乳清液:以产后5~7日内的初乳制成乳清液雾化剂,每日10mg超声雾化吸入,5日一疗程。

   ☆☆☆☆☆考点15:支气管肺炎的对症治疗;
1.氧疗
一般用鼻前庭导管,氧流量为0.5~1L/min;氧浓度不超过40%;氧宜湿化,以免损害气道纤毛上皮细胞及使痰液粘稠。缺氧明显者宜用面罩给氧,氧流量为2~4L/min,氧浓度为50~60%。若出现呼吸衰竭,应使用人工呼吸器。
2.保持呼吸道通畅
(1)祛痰剂;复方甘草合剂;
(2)雾化吸入:α糜蛋白酶可裂解痰液中的粘蛋白;
(3)支气管解痉剂;对喘憋严重者可选用;④液体摄入量,有利于痰液排出。
3.心力衰竭的治疗
除除镇静、给氧外,必要时可用洋地黄制剂强心治疗。
4.腹胀的治疗
伴低钾血症者,及时补钾;如系中毒性肠,应禁食、胃肠减压,皮下注射新斯的明每次0.04mg/kg.亦可联用酚妥拉明(0.5mg/kg)及阿拉明(0.25mg/kg),溶于10%葡萄糖20~30ml静滴,2小时后可重复应用,一般2~4次可缓解。
5.感染性休克、脑水肿、呼吸衰竭的治疗。
6.纠正水、电解质与酸碱平衡。
 

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