经产妇36岁，孕40周，晨3时突然大量出血，急诊来院，体检：血压1610kPa(12075mmHg)，尿蛋白(-)，腹部检查：子宫高35cm，胎头高浮，子宫前壁无压痛。检查：内有手拳大
临床执业医师考试要点解析：
☆☆☆☆考点6：羊水栓塞的定义及相关因素；
1．定义
在分娩过程中，羊水进入母体血循环引起肺栓塞、休克和DIC等一系列严重症状的综合征称羊水栓塞，是极严重的分娩并发症，发生在足月分娩的死亡率高达70%～80%，也可发生在中期妊娠流产，极少造成产妇死亡。
2．相关因素
羊水栓塞是由羊水中的有形物质（胎儿毳毛、角化上皮、胎脂、胎粪）进入母体血循环引起，与以下因素有关：
（1）子宫收缩过强（包括缩宫素使用不当），致使羊膜腔内压力增高；
（2）宫颈或子宫损伤处有的静脉或血窦存在；
（3）当胎膜破裂后羊水由血管或血窦进入母体血循环导致本病发生；
（4）宫颈撕伤、子宫破裂、前置胎盘、胎盘早剥或剖宫产术中羊水通过病的子宫血窦进入母体血循环；
（5）羊膜腔穿刺及钳刮术时子宫壁损伤处静脉窦亦可成为羊水进入母体的通道。
综上所述，过强宫缩、急产、羊膜腔压力高是羊水栓塞发生的主要原因；胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、剖宫产术中生理、病血窦是其发生的诱因。
☆☆☆☆考点3：四种类型的诊断依据；
1．宫缩乏力
出血特点是出现在胎离后，在未剥离前不流血或仅有少许流血，胎离后因子宫收缩乏力使子宫出血不止。流出的血液能凝固。产妇可出现失血性休克表现。检查腹部子宫轮廓不清，摸不到宫底。
2．软产道裂伤
出血特点是出血发生在胎儿娩出后。软产道裂伤流出的血液能自凝，若裂伤损及小动脉，血色鲜红。
（1）宫颈裂伤多在两侧，产生多量出血。个别可裂至子宫下段。
（2）裂伤多在侧壁、后壁和会阴部，多呈不规则裂伤。若裂伤波及深层组织，可引起严重出血。此时宫缩良好。检查可明确裂伤部位及裂伤严重程度。
（3）会阴裂伤分3度。Ⅰ度指会阴皮肤及入口粘膜撕裂，未达肌层，出血不多。Ⅱ度指裂伤已达会阴体肌层，累及后壁粘膜，甚至后壁两侧沟向上撕裂。出血较多。Ⅲ度指外括约肌已断裂，甚至直肠隔及部分直肠前壁有裂伤，出血量不一定多。
3．胎盘因素
胎离不全及剥离后胎盘滞留宫腔，见于子宫收缩乏力，胎盘未能娩出而出血量多。胎盘嵌顿可发现子宫下段出现狭窄环。胎盘部分与宫壁粘连易发生剥离不全，滞留胎盘影响子宫收缩，使剥离胎盘部位血窦出血，部分胎盘植入可发生未植入部分剥离而出血不止，当徒手剥离胎盘时，发现胎盘全部或部分与宫壁连成一体，剥离困难而确诊。胎盘残留是在例行检查胎盘胎膜是否完整时，发现胎盘母体面有缺损或胎膜有缺损而边缘有断裂的血管，表示有胎盘组织或副胎盘遗留。
4．凝血功能障碍
在孕前或妊娠期已有出血倾向，胎离或产道伤时，出现凝血功能障碍，表现为血不凝及不易止血。
☆☆☆☆☆考点20：前置胎盘的诊断及鉴别诊断；
1．诊断
（1）症状：妊娠晚期或临产时突然发生无诱因无痛性反复流血。完全性前置胎盘初次出血早，在妊娠28周左右，出血频繁，量较多，有时一次大量出血使患者陷入休克状态；边缘性前置胎盘初次出血较晚，多在妊娠37～40周或临产后，量较少；部分性前置胎盘初次出血时间和出血量介于上述两者之间。
（2）体征：根据失血量而不同，多次出血、大量出血，可发生休克。除胎先露高浮外，失血过多出现胎儿缺氧，严重者胎死宫内。当胎盘附着在子宫下段前壁时，于耻骨联合上方听到胎盘杂音。
（3）检查：仅适用于终止妊娠前为明确诊断并决定分娩方式时。需在有输液、输血及手术条件下进行。
（4）B型超声检查：能清楚看到子宫壁、胎先露部、胎盘和宫颈的，明确前置胎盘的类型，准确率达95%以上，并可重复检查。
（5）产后检查胎盘及胎膜：前置部位的胎盘有陈旧血块附着。胎膜破口距胎盘边缘＜7cm为部分性前置胎盘。
2．鉴别诊断
妊娠晚期流血主要应与胎盘早剥、帆状胎盘前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂相鉴别。根据病史、检查、B超检查及分娩后胎盘检查可确诊。