关节结核（ ）。 考点6：骨与关节结核；
骨与关节结核是一种继发性病变，约90%继发于肺结核，少数继发于消化道结核或淋巴结核。骨与关节结核包括骨结核、滑膜结核和全关节结核。
1．临床表现
骨与关节结核发病缓慢。初有低热、盗汗、倦怠、食欲减退、贫血和体重减轻，多为单发。早期常有轻度肿胀、疼痛与压痛。稍晚关节呈梭形肿胀，功能障碍和肌萎缩。脓肿常局限于病灶附近，一般没有红、热，故称冷脓肿或寒性脓肿。病灶发生混合感染后，局部炎性反应明显，中毒反应加剧。实验室检查有轻度贫血、血沉在活动期一般都加快。脓液中结核杆菌培养阳性率为70%左右。
X线摄片诊断非常重要，软组织内有脓肿阴影，结核常显示周围有密度增高的层状骨膜增生。全关节结核则显示软骨下有骨质，关节面模糊，关节间隙变窄或小的死骨阴影。有些病例X线片表现有关节脱位、半脱位或病骨折。
2．诊断
根据病史、症状、体征、实验室和X线检查，除单纯滑膜结核外，一般都能作出比较正确的诊断。本病须与类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、化脓性关节炎、化脓性骨髓炎及骨肿瘤相鉴别。
3．治疗原则
骨与关节结核是染的局部表现。治疗时应整体与局部兼顾。
（1）治疗：包括休息、营养及支持疗法，对贫血患者可间断输血，合理应用抗结核药物。
（2）局部治疗：包括局部制动、脓肿穿刺、局部注射抗结核药物和手术治疗。若情况好转，可进行病灶清除术。适应证有：①任何部位的骨关节结核、有明显死骨或较大脓肿不易自行吸收者；②窦道流脓经久不愈者；③单纯骨结核或滑膜结核经药物治疗未能控制，即将发展成全关节结核者；④病灶清除术应做好术前准备：抗结核药物至少要在术前应用2周；积极增强体力；对凝血功能较差的病人，应在术前给予维生素K和安络血等药物；因混合感染而体温升高的病人不宜作大范围的病灶清除手术。
判断结核病变是否治愈的标准为：①情况良好，体温正常，食欲好，血沉正常；②局部无明显症状，无脓肿或窦道；③X线片显示脓肿消失或钙化，无死骨或已被吸收替代。骨质疏松好转，病灶边缘轮廓清晰或关节已融合。符合上述三项表示病变已静止；④起床活动一年或参加工作半年后仍能保持以上三项指标者表示已基本治愈。
考点2：急性血源性骨髓炎及其临床表现、临床检查；
溶血性金葡萄球菌是最常见的致病菌，经过血源性播散，先有身体其他部位的感染性病灶，如疖、痈。细菌进入血循环成为败血症或脓毒败血症。发病前往往有外伤史；好发部位为长骺端，该处血流缓慢，容易使细菌停滞；本病的病理变化为骨质与死骨形成，后期有新生骨，成为骨性包壳。
1．临床表现
儿童多见，好发于胫骨上段和股骨下段，其次为肱骨和髂骨。发病前常有外伤史。起病急骤，有寒战，继而出现高热至39℃以上，有明显的毒血症症状。儿童可有烦躁不安、于惊厥，严重者可发生昏迷或感染性休克。早期患剧痛，肢体半屈曲状，周围肌肉痉挛，因疼痛作主动与被动活动，局部皮温高，有局限性压痛，肿胀并不明显。数天后可出现局部水肿，压痛更加明显，说明已形成骨膜下脓肿。脓肿穿破后成为软组织深部脓肿，此时疼痛反可减轻，但局部红、肿、热、压痛却更为明显，严重时可发生病骨折。
急性骨髓炎的自然病程可以维持3～4周，脓肿穿破后疼痛即刻缓解，体温逐渐下降，脓肿可穿破皮肤形成窦道，病变转入慢性阶段。
2．临床检查
（1）血细胞计数增高，中性粒细胞可占90%以上。
（2）血培养可获取致病菌。
（3）局部脓肿分层穿刺抽出混浊液体或血性液可作涂片检查与细菌培养，涂片中发现脓细胞或细菌即可明确诊断。
（4）X线检查：起病后14天内的X线检查往往无异常发现，X线表现的时间可以延迟至一个月左右。
（5）CT检查可以提前发现骨膜下脓肿。
（6）放射性核素骨扫描：病灶部位的血管扩张和增多，使99m锝早期浓聚于干骺端的病变部位，一般于发病后48小时即可有阳性结果。