女,40岁,诊断为毒性弥漫性甲状腺肿多年,曾先后出现以下症状,其中何为该病少见而有特征性的表现( )。

  女,40岁,诊断为毒性弥漫性甲状腺肿多年,曾先后出现以下症状,其中何为该病少见而有特征性的表现( )。
试题解析:
为该患者少见而又特征性的表现,也属自身免疫性改变,只见于有甲状腺功能改变的疾病,而其他答案,也可见于其他疾病。

   临床执业医师考试要点解析:
☆☆☆☆☆考点2:甲状腺功能亢进症的临床表现;
多见育龄期女性,男女之比为1:6左右。典型表现有高代谢症群,甲状腺肿大及眼征。
1.甲状腺激素分泌过多症群
(1)高代谢综合征:患者常有无力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿、纳亢反而消瘦、低热,可致糖耐量异常或使糖尿病加重,血总胆固醇降低、负氮平衡等。
(2)交感神经兴奋症群:如神经过敏、易激多动、焦虑易怒、失眠、思想不集中、记忆力减退等。有时有幻想,也可有手、眼睑和(或)舌震颤,腱反射亢进。
(3)心血管系统表现:可见窦性心动过速、心尖部第一心音亢进、心律失常。多见房性期前收缩,还可见阵发性或持久性心房纤维颤动或心房扑动、心脏增大、心力衰竭、脉压增宽、出现周围血管征如水冲脉、毛细血管搏动等。
(4)消化系统:常见食纳亢进反而消瘦、大便次数增多,老年患者可有食欲减退、厌食,少数病人可见肝损,尤以转氨酶轻度增高为多,偶见黄疸。
(5)肌肉骨骼系统:可见甲亢慢性肌病,表现为肌无力及肌萎缩,主要累及肩胛、骨盆带近端肌群。我国青年男性甲亢患者常可发生周期性,原因不明。罕见伴发重症肌无力,可发生在甲亢前、后,或同时起病。本病可致骨质疏松。
(6)生殖系统:女性常有月经减少或闭经,男性常有性功能减退,偶有乳房发育。
(7)造血系统:白细胞总数偏低,但淋巴细胞相对增多。可有轻度贫血、血小板寿命缩短。
(8)内分泌系统:早期血ACTH及24小时尿17-羟升高,继而下降。
2.甲状腺肿
多为双侧弥漫性肿大,随吞咽动作上下移动,质软,无压痛。左右叶上、下极可扪及震颤,常可听到血管杂音,为诊断本病的重要体征。
3.眼征
25%~50%的伴有不同程度的眼病。突眼可分良性与恶性二类。良性突眼又称非浸润性突眼,其常见眼征有:眼球前突,突眼度一般不超过18mm;上睑肌挛缩,睑裂增宽,角膜上缘外露;目光炯然,瞬目减少,睑落迟缓,皱额减退以及眼球辐辏不良等。恶性突眼即浸润性突眼,除上述眼征更明显外,往往伴有眼睑肿胀肥厚,结膜充血水肿。眼球明显突出(>18mm),眼球活动受累;患者诉眼内异物感、眼部胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视野缩小及视力下降等。严重者眼球固定,且左右突眼度不等(相差3mm),由于眼睑不能闭合而使角膜外露可形成角膜溃疡或全眼球炎,以至失明。
4.特殊临床表现
(1)甲状腺危象。
(2)甲亢性心脏病:多见于老年患者及病程长,甲亢长期未得到控制者。主要表现为阵发性或持续性心房纤维颤动,可有心脏增大、心力衰竭。需排除冠心病等器质性心脏病。在甲亢控制后,心房纤维颤动、心脏增大、等可明显缓解。
(3)淡漠型甲亢:多见于老年患者,起病隐匿,高代谢症群,眼征,甲状腺肿不明显,主要表现为消瘦、淡漠、心悸乏力、腹泻、厌食等,可伴有房颤,易误诊为冠心病,肿瘤等。
(4)妊娠期甲亢:由于妊娠正常的生理变化,如心悸、多汗、怕热、纳亢及甲状腺因妊娠而增大等表现,常可与甲亢混淆。加之甲亢所致消瘦可被妊娠时体重逐月增加所;妊娠期由于孕妇雌激素水平增高,所以使甲状腺结合球蛋白(TBG)升高,引起血总T3,总T4升高,均给诊断造成困难。所以诊断妊娠合并甲亢应该依赖血清FT4,FT3和TSH。如疑及甲亢,可检测血中游离T3及T4水平,可据此确立或排除诊断。因胎儿从12周起,甲状腺即有聚碘功能,131I又可通过胎盘,所以甲状腺摄131I试验为禁忌。必要时检查血中TSAb,并对其分娩的婴儿是否新生儿甲亢进行追踪、随访。
(5)胫前粘液性水肿:属自身免疫病,在Graves病中约占5%,其出现有助于Graves病的诊断。多发生于胫骨前下1/3部位,也可发展至足背,很少超过膝关节。早期皮肤增厚、变粗,可见大小不等的棕红、红褐或暗紫红色斑块状结节,皮损处毛孔变粗、毳毛可粗硬。后期皮肤可如粗橘皮样,皮损融合成片、
(6)三碘甲状腺原氨酸(T3)型甲亢和甲状腺素(T4)型甲亢:临床表现与寻常型表现相同,但症状较轻。
(7)亚临床型甲状腺功能亢进症:本病依赖实验室结果才能诊断,即血T3、T4正常,TSH降低。患病率2%~16%;
(8)甲状腺功能正常的Graves眼病:患病率5%,此病诊断要排除其他眼病,寻找甲状腺相关的临床及实验学、免疫学。
(9)甲状腺功能亢进性周期性瘫痪:20~40岁亚洲男性好发,劳累,饱食或应用葡萄糖和胰岛素可以诱发,主要累及下肢,有低钾血症。
5.辅助检查
(1)血清甲状腺激素测定
①血清游离甲状腺激素:血清游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)与血清游离甲状腺素(FT4)是循环血中甲状腺激素的活性部分,不受TBG变化的影响,能直接反映甲状腺功能状态。是诊断临床甲亢的首选指征。
②血清甲状腺激素测定:总T3及总T4仍为目前判断甲状腺功能最基本的指标之一。但二者在血中主要以与蛋白结合形式存在,其中80%或更多与TBG结合,因此分析结果时应予注意,比如,正常妊娠、口服避孕药等均可使总T3、总T4升高,反之,雄激素、低蛋白血症、糖皮质激素可使下降。总T3为诊断甲亢较为的指标,特别是发病初期,其上升较总T4为快,也更高。此外,在复发时总T3亦常先期增高。在疗效观察时,总T3亦较。
③促甲状腺激素(TSH)测定:目前大多用超敏TSH,有很高的灵敏度,本病中明显低于正常。TSH浓度的变化是反映甲状腺功能最的指标。
(2)甲状腺摄131I率:本病中增高,尤以高峰提前为特征。现已不常规用于甲亢诊断,仅用于甲亢病因的鉴别诊断时。其结果受多种药物,食物影响,分析时需慎重。此检查在孕妇及哺乳期均为禁忌。
(3)三碘甲状腺原氨酸试验:简称T3试验,主要用于单纯性甲状腺肿与甲亢以及甲状腺功能正常的Graves眼病的诊断与鉴别诊断。正及单纯性甲状腺肿患者摄131I率用药前后对比可下降50%以上,而甲亢不能,甲状腺功能正常的Graves眼病亦常不能。伴有冠心病,甲亢性心脏病或严重甲亢者禁用本项试验以免诱发心律失常,心绞痛或甲状腺危象。
(4)TRH兴奋试验:甲亢时由于甲状腺激素增高,反馈了TSH,故给TRH后TSH分泌不增加或分泌减低。
(5)促甲状腺激素受体抗体(TRAb):是鉴别甲亢病因,诊断的重要指征之一。新诊断的患者75%~96%TRAb阳性。
(6)甲状腺刺激性抗体(TSAb)测定本病患者TSAb阳性率可达85%以上,对本病不但有性的诊断价值,而且对疗效考核,判断病情活动与否及可否停药均有重要价值。
(7)影像学检查超声、放射性核素扫描、CT、MRI等有助于甲状腺、异位甲状腺肿和球后病变性质的诊断,可根据需要选用。
 

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