肾结核的原发灶多在（ ）。
第21题
临床执业医师考试要点解析：
☆☆☆☆考点1：肾结核的病理；
泌尿、男性生殖系统结核是结核的一部分，多继发于肺结核、骨结核及肠结核。
1．病理型肾结核
原发病灶的结核杆菌经过血行进入肾，主要在肾小球的毛细血管丛中发展为结核病，在双侧肾皮质形成多发性微结核病灶，如病人免疫状况良好，可全部愈合，不引起症状也不易被发现，称为病理型肾结核。特点是：①双肾同时受累；②无任何临床症状；③唯一可出现的是在尿中可查出结核杆菌。
2．临床型肾结核
肾皮质结核病人免疫能力较低，病灶不愈合则可肾髓质发展为临床型肾结核，进行性发展，肾乳头发生溃疡、干酪样坏死，病变蔓延至肾盏扩散累及全肾，继而引起输尿管结核、膀胱结核、尿道结核及男生殖器结核（精囊、输精管、附睾、和前列腺结核）。特点是：①多数为单侧病变；②出现一系列的临床症状；③临床型肾结核是病理型肾结核不愈合、继续发展的结果；④从病理型发展互临床型肾结核一般需要经过相当长的时间（5～10年）。
泌尿系结核常见的病理变化：结核性溃疡、干杯样坏死、结核结节、纤维化，结核钙化。
3．纤维化
肾盏颈纤维化狭窄可形成局限的闭合性脓肿；肾盂出口纤维化狭窄造成梗阻可加速结核，成为无功能的结核性脓肾；结核病变经肾盂粘膜表面、粘膜下层和结核杆菌尿液的直接接触扩散至输尿管，输尿管结核发生纤维化致管腔狭窄影响尿液引流，促进结核病变的发展，也可成为结核性脓肾。
4．肾自截[
输尿管结核结节、溃疡及纤维化，是输尿管增粗、管腔狭窄或闭塞，含菌的尿液不能进入膀胱，膀胱病变反见好转或愈合，症状消失，但患肾功能，甚至全肾钙化，称为“肾自截”，而肾内病变灶依然潜在。
5．晚期并发症
（1）对侧肾积水：原因为①输尿管下段狭窄；②输尿管口狭窄；③输尿管口关闭不全；④挛缩膀胱。
（2）膀胱痉挛（容量小于50ml）：膀胱结核结节、溃疡深达肌层，引起严重纤维组织增生和瘢痕收缩，是膀胱容量缩小，即形成膀胱挛缩。
（3）结核性膀胱瘘。
（4）结核性膀胱结肠（直肠）瘘。
（5）结核性膀胱自发破裂。