血胸继发感染诊断最可靠的依据是（ ）。

　　血胸继发感染诊断最可靠的依据是（ ）。
临床执业医师考试要点解析：
☆☆☆☆☆考点7：血胸；
1．胸膜腔积血来源
（1）肺组织裂伤出血：由于肺循环压力较低（正常平均肺动脉压为15mmHg），一般出血少而缓慢，位于周边部的肺组织破裂出血多可自行停止。
（2）肋间血管或胸廓内血管破损出血：由于血管压力大，周围组织少，仅有壁层胸膜覆盖，不易形成血凝块；另外，胸膜腔负压也不利止血；这些因素都使得该两处破裂血管的出血量大，而且迅速，往往不能自行停止，常需手术止血。
（3）心脏和大血管受损破裂：出血的速度和出血量的多少与损伤的程度有关。出血量大而迅速者往往不能活着送至医院。能存活送至医院者多由于伤口较小，周围形成凝血块，了出血，或形成假性血管瘤，减缓了出血的速度。
2．病理生理
发生血胸后，不仅因丢失血容量而出现内出血征象，并且随着胸膜腔内血液的积聚和压力的增高，肺萎陷，并将纵隔推向健侧，因而严重地影响呼吸和循环功能。由于肺、心和膈肌运动起着去纤维蛋白作用，胸腔内的积血不凝固。如短期内大量积血，以纤维蛋白作用不完善，即可凝固成血块。血块机化后，形成纤维组织肺和胸廓，呼吸运动，损害呼吸功能。血液是细菌的良好培养基，从伤口或肺破裂处进入的细菌，会在积血中很快繁殖，故胸膜腔内积血如不及时排出，容易并发感染，形成脓胸。
临床表现因出血速度、出血量和病人的体质而有所不同。出血量分小量血胸（0.5L以下），中量血胸（0.5～1.01L）和大量血胸（1.0L以上)。小量血胸一般无特殊症状，仅在立位X线胸片上显示肋膈窦消失。中量血胸有面色苍白，脉搏加快，血压正常，患侧胸背部叩浊，呼吸音消失，X线立位胸片示胸下部积液征。大量血胸有失血失代偿性休克表现和患侧肺及纵隔受压的表现。病人脉搏细速或摸不到，血压低于90mmHg或测不到，叩实、纵隔移向健侧，呼吸音明显减弱或消失，如可能作X线检查，则显示患侧胸腔密度增高影及纵隔向健侧移位。需提醒注意的是，为了解胸腔出血量而行拍片检查时，应采取立位或侧卧位，平卧位拍胸片即使存在大量血胸也可能漏诊。合并气胸时胸片显示气液平面。胸膜腔穿刺抽出不凝血液，更能明确诊断。
确诊血胸后，判断出血的速度和出血量是决定开胸探查的重要指征。大出血（即放血样出血）的出血量和出血速度应以分秒来计算，而不能以小时来计算。急性胸腔大出血的征象有：①急诊室接诊时即表现为急性失血休克或濒死状态；②放置胸腔引流后即刻引流血液1000ml以上；③放置胸腔引流后继续呈放血样引流。这种情况主要见于性损伤。
3．进行性血胸的判定
具备下列表现应考虑进行性出血：
（1）脉搏逐渐增快，血压持续下降。
（2）经输血补液后，血压不回升或升高后又迅速下降。
（3）血红蛋白、红细胞计数和红细胞比容等重复测定，持续降低。
（4）胸膜腔穿刺因血液凝固抽不出血液，但连续X线检查显示胸膜腔阴影继续增大。
（5）闭式胸腔引流后，引流血量连续3小时，每小时超过200ml。
血胸并发感染时，出现高热、寒战、、出汗、白细胞计数升高。胸膜腔穿刺抽出的血液作涂片检查，正常时红细胞与白细胞比例约为500：1，如比例达到100：1时则提示感染。涂片检查和细菌培养可能确定致病菌。凝固性血胸继发感染后，凝血块中央坏死、液化、成脓，周边形成机化的硬壳，包裹肺，形成慢性脓胸。
损伤性血胸的治疗分非手术治疗和手术治疗。对小量血胸，可自然吸收，不需穿刺抽吸。若积血量较多，应早期胸膜腔穿刺，抽除积血，促使肺膨胀，以改善呼吸功能。但穿刺抽吸常不充分，此时应尽早地改为胸腔闭式引流。对胸腔内急性大出血病人，特别是性损伤后，不允许送手术室开胸者，应在急诊室紧急剖胸控制出血和心肺复苏。对胸腔内进行性出血病人，迅速送手术室剖胸手术。对于凝固性血胸，最好在出血停止后数日内剖胸或电视胸腔镜辅助手术，清除积血和血块，以防感染或机化。对机化性血胸，亦以在伤情稳定后早期进行血块和纤维组织剥除术。至于血胸并发感染，应按脓胸处理。