临床医师实践技能操作_其它考试_资格考试/认证_教育专区。胸膜摩擦感与心包摩擦音的区别？ 胸膜摩擦感：正常时胸膜脏层和壁层之间滑润，呼吸运动时不产生摩擦感。当各种原因 引起胸膜炎症时，胸膜表面粗糙，呼吸时两层胸膜互相摩擦，可触到摩擦感。似皮革相互摩 擦的感觉
胸膜摩擦感与心包摩擦音的区别？ 胸膜摩擦感：正常时胸膜脏层和壁层之间滑润，呼吸运动时不产生摩擦感。当各种原因 引起胸膜炎症时，胸膜表面粗糙，呼吸时两层胸膜互相摩擦，可触到摩擦感。似皮革相互摩 擦的感觉。该征象位于动度较大的前胸下前侧部或腋中线 肋间最易触及。通常于呼 吸两相均可触及，以吸气末与呼气初比较明显；若屏住呼吸，则此感觉消失。检查时，受检 者取仰卧位，令受检者反复作深呼吸运 动，检查者用手常轻贴病人胞壁，并感觉有无两层胸膜相互摩擦的感觉。 心包摩擦音：正常的心包膜表现光滑，且壁层和脏层之间有少量液体起润滑作用，因此 两层不会因摩擦而发出声音。 心包炎症或其他原因发生纤维蛋白沉着而变得粗糙， 在心脏搏 动时两层粗糙的表面互相摩擦可产生振动。听诊特点是性质粗糙呈搔抓样，声音呈三相，即 心房收缩-心室收缩-心室舒张均出现摩擦音，但有时只在收缩期听到。与心跳一致，与呼吸 无关，屏气时仍存在。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 外科操作问：你接下一台手术先脱什么 为什么？然后该怎么做？ 手术完毕，如有接台手术，先脱手术衣，后脱手套（先脱手套，用手脱手术衣容易污染手 部）。由护士解开腰带后将手术衣自背部向前反折脱掉，小心使手套的腕口随之翻转于手 上。 先用右手将左手套 扯至左手掌指部，再以左手指扯去右手手套，最后用右手指在左手掌部推下左手手套。全 过程防止手部皮肤接触到手套的外面。脱下的手套如未破，则不必重新刷手，只需要手臂 浸泡酒精或苯扎溴铵溶 液 5 分钟，再穿无菌手术衣和戴手套。如前一次手术为污染手术，不管手套是否已破，则 接台手术要重新洗手。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 大手术后为什么要吸氧？ 1、大手术多为全身麻醉，全麻术后早期患者有呼吸遗忘，呼吸肌功能未完全恢复，吸氧有 助于提高血氧。 2、开胸及开腹手术后呼吸功能受限，必须吸氧。 3、大手术容易造成机体的应激反应，患者肺功能受影响较大，应当吸氧 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 油污，胶布的去除方法？两次碘酊消毒间为什么要等待？等待时间是多少？ 肥皂水，松节油清除。两次碘酊消毒间隔原因是为了充分灭菌，以及等待第一次消毒略风 干后，再进行第二次消毒。一般等待 1 分钟。 ☆颈椎前屈后伸的角度是多少 ？谢谢 前屈 后伸 颈椎 35-45 35-45 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 胃手术的消毒范围（问这个手术是否要备皮）？ 胃切除术手术消毒区范围:上界为两侧腋窝皱褶处连线，也有为两乳头连线;下界至下肢股 骨上 1/3 处（相当于会阴部水平线）;两侧界为腋前线。(上至胸乳头连线，下至腹股沟、 耻骨联合，两侧至腋前线 之间范围。) 需要备皮。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 颈动脉按住不能超过几秒？手离开时间不超过几秒？ 不能双侧同时按压。单侧按压不超 10 秒，放开不超 1 秒。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 为什么先清创后缝合？ 先清创后缝合是以免造成感染。 湿化瓶的作用？ 医药用氧是纯氧，但也是干氧没有水 份，不向自然界空气中含有一定水份 存在，干燥的氧气会刺激人的上呼吸 道造成不舒适的感觉。所以在吸氧时 要先给氧增湿。当然也可以从增湿瓶 观察出氧量的大小, 便于调整。 问扁桃体肿大如何划分? 临床把扁桃体肿大分为三度： I 度：扁桃体肿大不超过咽腭弓 II 度：超过咽腭弓 III 度：肿大达或超过咽后壁中线。 骨折外固定目的？活动性出血要如何处理？ 固定可以保持整复后的位置不变，促进骨折愈合。 急救时外固定能避免二次损伤，并能避 免骨折端活动，减轻病人痛苦。最有效的紧急止血法是加压于出血处，压住出血伤口或肢体 近端的主要血管，然 后在医 学教育 网学员熊太郎提供伤口处用敷料加压包扎，并将伤部抬高，以控制出血。慎 用止血带， 但对出血不止的四肢大血管破裂， 则可用橡皮止血带或充气止血带， 须衬以不料。 记录上带时间， 每 1－2 小时松解 1 次，每次 5－10 分钟。解开止血带时不可突然松开，同时应压住出血伤 口以防大出血造成休克。 股动脉穿刺做血气,穿刺后针头怎么放置？为什么要把针头放在胶塞内？ 血气穿刺后，针头应马上扎入木塞，避免接触空气，以免影响结果。 骨折外固定目的？活动性出血要如何处理？ 固定可以保持整复后的位置不变，促进骨折愈合。 急救时外固定能避免二次损伤，并能避 免骨折端活动，减轻病人痛苦。最有效的紧急止血法是加压于出血处，压住出血伤口或肢体 近端的主要血管，然 后在伤口处用敷料加压包扎，并将伤部抬高，以控制出血。慎用止血带，但对出血不止的四 肢大血管破裂，则可用橡皮止血带或充气止血带，须衬以不料。记录上带时间， 每 1－2 小时松解 1 次，每次 5－10 分钟。解开止血带时不可突然松开，同时应压住出血伤 口以防大出血造成休克。 股动脉穿刺做血气,穿刺后针头怎么放置？为什么要把针头放在胶塞内？ 血气穿刺后，针头应马上扎入木塞，避免接触空气，以免影响结果。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 为什么肚脐要反复消毒，碘酊和碘伏消毒有什么区别。 肚脐反复消毒是因为肚脐内细菌比较多。 碘酒也叫碘酊，碘和碘化钾的酒精溶液。能渗入皮肤杀死细菌（2%——3%碘酒用作皮肤消 毒。1%碘酒用作口腔黏膜消毒）。但不能与红药水同用，同用会产生有毒的碘化汞。 碘伏具有广谱杀菌作用，可杀灭细菌繁殖体、芽孢、真菌、原虫和部分病毒。在医疗上用 作杀菌消毒剂，可用于皮肤、粘膜的消毒，也可处理烫伤、治疗滴虫性阴道炎、霉菌性阴 道炎、皮肤霉菌感染等 。也可用于手术前手和其它皮肤的消毒手、各种注射部位皮肤消毒、器械浸泡消毒以及阴 道手术前消毒等。由于与碘酒、酒精相比，碘伏引起的刺激疼痛较轻微，易于被病人接受， 而且用途广泛、效果 确切，基本上替代了酒精、红汞、碘酒、紫药水等皮肤粘膜消毒剂。此外，低浓度碘伏是 淡棕色溶液，不易污染衣物。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 左前臂外伤 10 小时后清创缝合顺序，及放引流条吗 伤口已超过 12 小时以上，伤口污染较重，有炎症侵袭深部组织的可能，则不必勉强缝合伤 口，可简单清创并用消毒的生理盐水纱布外敷，待二期缝台。考虑可能化脓较严重，故应 该放置引流条。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 穿刺后针头怎么放置？为什么要把针头放在胶塞内？ 这个分情况的，如果是输液穿刺后针头要留在人体。因为要输液。 如果是腹穿、腰穿等。穿刺后针头放在胶塞内，原因是防止扎到自己活着他人。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 肩甲角位置？ 被检查者正坐，双手下垂时，肩胛角的位置相当于第七或第八肋骨的水平 ☆胃手术是否要备皮？备皮的原因？ 需要备皮，备皮关系到术后切口感染和创口愈合的快慢，直接影响手术效果 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 头颈、四肢拆线时间 头颈、四肢拆线 日 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 右下腹压痛 反跳痛的 原因 右下腹压痛原因：腹部炎症、淤血、肿瘤、破裂以及对腹膜的 刺激 反跳痛的原因：是腹膜壁层有炎症的表现，提示腹膜炎。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 肛门指检？ 肛门指检：肛门指检就是医生用一个手指头伸进患者的肛门,以检查疾病的一种简便易行却 非常重要的临床检查方法。准确的直肠指检，大致可以确定距肛缘 7～10cm 的肛门、直肠 有无病变 和病变的性质。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 颈椎第 7 棘突的位置？ 第 7 颈椎棘突 是颈椎棘突最隆起的一个。当低头时，在项部下方正中线上最突出的一个。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 颈椎第 7 棘突的位置？ 第 7 颈椎棘突 是颈椎棘突最隆起的一个。当低头时，在项部下方正中线上最突出的一个 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 何为“三凹征”？常见于什么疾病？ 三凹征： “三凹症”是指呼吸极度困难，辅助呼吸肌如胸部及腹部的肌肉都强力运动以 辅助呼吸活动，此时虽企图以扩张胸廓来增加吸气量，但因肺部气体吸入困难，不能扩张， 致使在吸气时可见胸 骨上窝、两侧锁骨上窝以及下部肋间隙均显凹陷，故称“三凹症”。此时亦可伴有干咳及 高调吸气性喉鸣。常见于喉部、气管、大支气管的狭窄和阻塞。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 电击除颤,考官问同步电律与不同步电律的区别？ 同步电复律：同步触发装置能利用病人心电图中 R 波来触发放电，使电流仅在心动 周期的绝对不应期中发放，避免诱发心室颤动，可用于转复心室颤动以外的各类异位性快 速心律失常，称为同步电复律。 术前复查心电图并利用心电图示波器检测电复律器的同步性。静脉缓慢注射安定 0．3 一 0．5mg／kg 或氯胺酮 o．5—1mg／kg 麻醉，达到病人睫毛反射开始消失的深度，电极板放 置方法和部位与操作程序同 前，充电到 150 一 200J(心房扑动者则 100J 左右)，按同步放电按钮放电。如心电图显示未 转复为窦性心律，可增加电功率，再次电复律。 非同步电复律：非同步触发装置则可在任何时间放电，用于转复心室颤动，称为非 同步电复律。 仅用于心室颤动，此时病人神志多已丧失。立即将电极板涂布导电糊或垫以 生理盐水浸湿的纱布分置 于胸骨右缘第 2—3 肋间和左背或胸前部心尖区，按充电揪钮充电到功率达 300J 左右，将 电极板导线接在电复律器的输出端，按非同步放电撤钮放电，此时病人身躯和四肢抽动一 下，通过心电示波器观察 病人的心律是否转为窦性。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 细胞计数和涂片及培养取多少骨髓？ 1-2ml 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 插胃管患者咳嗽怎么办？ 考虑可能插入气管，应该拔出。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 成年人的体型一般分为三种。 瘦长型（无力型）：身高体瘦，肌肉少，脖子细长。肩膀窄下垂，胸廓扁平，上腹角（两 侧肋骨之间形成的夹角）90°。瘦长型的人容易得内脏下垂的疾病。 矮胖型 （超力型） 与瘦长型相反。 ： 体格粗壮， 颈粗短， 面红， 肩平， 胸廓宽阔， 上腹角90°。 矮胖型人容易患高血压、高血脂症。 均匀型（正力型）：身体各部分结构匀称适中，上腹角 90°左右。一般正常人多为此体型。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 基本操作技能的换药部分， 提到贴胶布方向应与肢体或躯干长轴相垂直， 如果是斜切口呢？ 就斜着贴与躯干垂直吗？ 贴胶布方向应与肢体或躯干长轴相垂直，其目的是为了敷料的稳定，与切口方向关系不大。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 卧位与半卧位有区别是什么呢？ 卧位相对于患者处于完全平躺状态（去枕仰卧位），而半卧位的意思是半坐卧位。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 三角巾包扎法，我们要掌握哪些部位的包扎呢？以前考过哪些呢？ 1.各部位三角巾包扎法 三角巾制作简单，提供使用方便，容易掌握包扎面积大。三角 巾不仅是较好的包扎材料，还可作为固定夹板、敷料和代替止血带使用。三角巾急救包使 用方法是先把三角巾急 救包的封皮撕开，然后打开三角巾，将其内的消毒敷料盖在伤口上，进行包扎；还可将三 角巾叠成带状、燕尾状或连成双燕尾状和蝴蝶形等。这些形状多用于肩部、胸部、腹股沟 部和臀部等处的包扎。 使用三角巾，两底角打结时应为外科结，比较牢固，解除时可将其一侧，边和其底角拉直， 即可迅速地解开。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 （1）头部包扎法 ①头巾式包扎法：将三角巾底边的中点放在眉间上部，顶角经头顶垂向枕后，再将底边经 左右耳上向后拉紧，在枕部交叉，并压住垂下的枕角再交叉绕耳上到额部拉紧打结。最后 将顶角向上反掖在底边内或用安全针或胶布固定 ②脑组织膨出的包扎法：遇有脑组织从伤口膨出，不可压迫包扎，要先用大块消毒湿纱布 盖好，然后再用纱布卷成保护圈，套住膨出的脑组织， 再用三角巾包扎。 ③头顶下颌包扎法：将三角巾底边齐眉，顶角向后盖头上，两底角经两耳上缘拉向头后部， 在枕部交叉压住顶角，再经两耳垂下向前拉，一底角包绕下颌到对侧耳垂前下，与另一底 角十字交叉后，又分别经两耳前上提到头顶打结，再将顶角反折到头顶部，与两底角相遇 打结 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 （2）面部包扎法 ①单侧面部包扎法：将三角巾对折双层，一手将顶角压在伤员健侧眉上，另一手将底边的 一半经耳上绕到头后，用底角与顶角打结，然后将底边的另一半反折向下包盖面部，并绕 颏下用底角与顶角在耳上打结。 ②面具式包扎法：用于广泛的面部损伤或烧伤。方法是将三角巾的顶部打结后套在下颏部， 罩住面部及头部拉到枕后，将底边两端交叉拉紧后到额部打结，然后在口、鼻、眼部剪孔、 开窗。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 （3）眼部包扎法 ①单眼包扎法：将三角巾折成四指宽的带状巾，以三分之二向下斜 放在伤眼上，将下侧较长的一端经枕后绕到额前压住上侧较短的一端后，长端继续沿着额 部向后绕至健侧颞部 ，短端反折环绕枕部至健侧颞部与长端打结。 ②双眼包扎法：将三角巾折成四指宽的 带状巾，将中央部盖在一侧伤眼上，下端从耳下绕到枕后，再经对侧耳上至眉间上方压住 上端，继续绕过头部到 对侧耳前，将上端反折斜向下，盖住另一伤眼，再绕耳下与另一端在对侧耳上或枕后打结， 也可用带状巾作交叉法包扎。双眼包扎法还可用三角巾折叠成四指宽的带状巾横向绕头两 周，于一侧打结 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 （4）胸背部包扎法 ①一侧胸部伤包扎法：伤在右胸，就将三角巾的顶角放在右肩上， 然后把左右底角从两腋窝拉过到背后（左边要长一些）打结。再把顶角拉过肩部与双底角 结系在一起。或 利用顶角小带与其打结。如果是左胸，就把顶角放在左肩上。使用在左背和右背也和胸部 一样，不过其结应打在胸前。 ②全胸部包扎法：用一个大三角巾的顶角在中间直向剪 开约 25～30 厘米，分别 放在颈部左右两边，然后把基底的左右两角在背后打一半结，再把本结两角上提和顶角撕 开的两头相结。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 （5）肩部包扎法 先把三角巾的中央放于肩部，顶角向颈部，底边折达二横指宽横放 在上臂上部，两端绕上臂在外侧打结，然后把顶角拉紧经背后绕过对侧腋下拉向伤侧腋下， 借助系带与两底 角打结。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 （6）腹部包扎法 把三角巾横放在腹部，将顶角朝下，底边置于脐部，拉紧底角至围 绕到腰后打结，顶角经会阴拉至臀部上方，用底角余头打结。此法也可包扎臀部，不同的 是顶角和左右两底 角在腹部打结。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 （7）单侧臀部包扎法 将三角巾置于大腿外侧，中间对着大腿根部，将顶角系带围绕 缠扎，然后将下边角翻上拉至健侧髂嵴部与前角打结。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 （8）四肢包扎法 ①前臂及上臂包扎法：此法用于上股大面积损伤，如烧伤等。将三 角巾一底角打结后套在伤手上，结留余头稍长些各用，另一底角沿手臂后侧拉到对侧肩上， 顶角包裹伤肢， 前臂曲至胸前，拉紧两底角打结，并起到悬吊作用。 ②手部包扎法：将伤手平放在三 角巾中央，手指指向顶角，底边横于腕部，再把顶角折回拉到手背上面，然后把左右两底 角在手掌或手背交叉地 向上拉到手腕的左右两侧缠绕打结 ③尽部包扎法：与手的包扎法相似。 ④小腿 及以下部位包扎法：脚朝向三角巾底边，把脚放近底角底边一侧，提起顶角与较长一侧的 底角交叉包裹，在小腿 打结，再将另一底角折到足背，绕脚腕与底边打结。 ⑤膝部包扎法：根据伤情把三角 巾折达成适当宽度的带状巾，将带的中段斜放在伤部其两端分别压住上下两边，两端于膝 后交叉，一端向上，一 端向下，环绕包扎，在膝后打结，呈 “8”字形。 ⑥大腿根部包扎法：把三角巾的顶 角和底边中部（稍偏于一端）折迭起来，以折迭缘包扎大腿根部，在大腿内侧打结。两底 角向上，一前一后，后 角比前角要长，分别拉向对侧，在对侧髂骨上缘打结。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 （9）三角巾悬臂带 ①大悬臂带 将前臂屈曲用三角巾悬吊于胸前，叫悬臂带，用 于前臂损伤和骨折。方法是将三角巾放于健侧胸部，底边和躯干平行，上端越过肩部，顶 角对着伤臂的肘部 ，伤臂弯成直角放在三角巾中部，下端绕过伤臂反折越过伤侧肩部，两端在颈后或侧方打 结。再将顶角折回，用别针固定 ②小悬臂带 将三角巾折达成带状吊起前臂的前 部（不要托肘部），适 用于肩关节损伤、锁骨和肱骨骨折。 临床医师实践技能操作 胃大部切除需要备皮吗？ 需要 备皮，指的是在手术的相应部位把毛发剃掉 备皮是对拟行外科手术的患者在术前进行手术区域清洁的工作，可不仅仅是清除体毛那么 简单，还包括皮肤的清洗，有时术前还要做皮肤碘伏擦洗等。 主要目的是利于术区更彻底的消毒以保持术区的无菌，减少外科术后感染的发生率。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 呼吸器使用注意什么呢？ 选择合适的面罩，以便得到最佳使用效果。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 如果外接氧气，应调节氧流量至氧气储气袋充满氧气鼓起。（氧流量 8～10 升/分 ） （1）有无发绀的情况 （2）适当的呼吸频率 （3）鸭嘴阀是否正常工作 （4）接氧气时，注意氧气管是否 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 如果操作中单向阀受到呕吐物、血液等污染时，请依照下面步骤自病人处移开并取下单向 阀加以清洗。 （1）用力挤压球体数次，将积物清除干净。 （2）将单向发卸下用水清洗干净。 使用完毕应清洁、消毒及测试简易呼吸器，以保持最佳的备用状态。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 胸部 X 线的气胸、胸腔积液、肺炎怎么区别啊？都是致密影！ 气胸的典型 X 线表现为肺向肺门萎陷呈圆球形阴影，气体常聚集于胸腔外侧或肺尖，局部 透亮度增加，无肺纹。气胸延及下部则肋隔角显示锐利。 较少量胸腔积液时胸部 X 线检查不易发现。当胸腔积液量达 0.3～0.5L 时，胸部 X 线检查 显示肋膈角变钝，有时难以与胸膜增厚鉴别，常需要在 X 线**下缓慢侧倾斜变换体位加以 区别。随着胸腔积液增多， 肋膈角消失，显示一凹面向上，外侧高内侧低的弧形积液影，平卧位时，积液散开，使整 个肺野透亮度降低。大量胸腔积液时，整个患侧胸部呈致密影，纵隔和气管被推向健侧。 大叶性肺炎的话是大片的模糊阴影，通常累及整个肺叶；小叶性肺炎的话则是围绕支气管 腔的炎性表现 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 面罩给 O2 的方法，湿化瓶的作用？ 可以观察氧流量，另外吸氧都是干燥的，湿化瓶可使氧气湿润。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 颈椎前屈后伸的最大角度都是多少？ 35--45° 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 心除颤同步 不同步的适应症是？ 直流电同步电复律主要用于除室颤以外的快速型心律失常。 直流电非同步电除颤用于室颤。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 骨折外固定目的？活动性出血要如何处理？ 固定可以保持整复后的位置不变，促进骨折愈合。 最有效的紧急止血法是加压于出血处，压住出血伤口或肢体近端的主要血管，然后在伤口 处用敷料加压包扎，并将伤部抬高，以控制出血。慎用止血带，但对出血不止的四肢大血 管破裂，则可用橡皮止 血带或充气止血带，须衬以不料。记录上带时间，每 1－2 小时松解 1 次，每次 5－10 分钟。 解开止血带时不可突然松开，同时应压住出血伤口以防大出血造成休克。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 骨折外固定目的？活动性出血要如何处理？ 固定可以保持整复后的位置不变，促进骨折愈合。 最有效的紧急止血法是加压于出血处，压住出血伤口或肢体近端的主要血管，然后在伤口 处用敷料加压包扎，并将伤部抬高，以控制出血。慎用止血带，但对出血不止的四肢大血 管破裂，则可用橡皮止 血带或充气止血带，须衬以不料。记录上带时间，每 1－2 小时松解 1 次，每次 5－10 分钟。 解开止血带时不可突然松开，同时应压住出血伤口以防大出血造成休克。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 穿手术衣戴手套 先脱手套还是先脱手术衣？手套上的滑石粉需除掉吗？为什么？ 先脱手术衣，后脱手套。手套上的滑石粉需要除掉，因为滑石粉可引起粘连性腹膜炎。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 清创术，为什么先清创后缝合？ 清创的目的是把异物、坏死物等清除，给组织再生创造一个良好环境，然后缝合。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 干、湿无菌手套区别是什么？ 戴无菌手套：尚未戴无菌手套的手只允许接触手**口向外翻折的部分，不可碰到手套的外 面；已戴一只手套的手不可接触另一只手套的内面和未戴手套的手。无菌手套有干、湿两 种，以干手套最为常用 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 ①戴干手套法：先穿无菌手术衣，用手套袋内的无菌滑石粉包轻轻敷擦双手，使之滑润， 用左手自手套袋内捏住两只手套的翻折部，提出手套，使两支手套拇指相对向。先用右手 插入右手套内，再将戴 好手套的右手 2—5 指插入左手套的翻折部内，让左手插入左手套中，然后将手套翻折部翻 回套压住手术衣袖口。用无菌盐水冲净手套外面的滑石粉。在手术开始前，应将双手举于 胸前，切勿任意下垂或 高举。 ②戴湿手套法：在灭菌手套内先盛放适量的无菌清水，手套撑开，手易于伸入。选取适合 自己手大小的手套，解开灌有清水手**口的绳结。以左手拇指、食指及中指提住撑开套口， 迅速将右手伸人右手 套内，使各指尖直达手套指部之顶端，然后将右手腕向上背伸，使手套中积水向腕下方流 出。再用右手指插入左手套的翻折部并提起，将左手同上法插人手套中，使水依右手方法 从腕下部排出。戴好湿 手套后再穿无菌手术衣。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 肝脏大小的测量？ 在右锁骨中线上，由肺区向下叩向腹部，由清音转为浊音时，即为肝上界。确定肝下界时， 由腹部鼓音区沿右锁骨中线向上叩诊，由鼓音转为浊音处即是肝下界。两者之间的距离为 肝上下径，约为 9~11cm。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 背部脂肪瘤的切除方法是？ 脂肪瘤手术步骤：沿皮纹切开脂肪瘤的表面皮肤，用弯止血钳沿瘤体包膜分离肿瘤钳夹及 结扎所有见到的血管脂肪瘤多呈多叶状形态不规则。应注意完整地分离出具有包膜的脂肪 瘤组织，用组织钳提起 瘤体分离基底，切除肿瘤止血后分层缝合切口。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 腿跟膝关节体检？ 膝关节： 1.视诊 膝外翻，膝内翻，膝反张，肿胀，肌肉萎缩。 2.触诊 压痛，肿块，摩擦感，活动度。其他，常用的检查方法有浮髌试验等。 3.动诊 膝关节伸直位为中立位，即 0°。膝屈曲 120°～l50°；过伸 5°～l0°。在完全 伸直位，无侧向活动；随着膝屈曲度的增加，可增加侧向括动和旋转活动。膝关节在伸直 结束前 20°内，有外旋 交锁，使膝于完全伸直位得到稳定。从完全伸直开始屈曲时，膝出现内旋，使膝解锁。 4.量诊 膝关节的周径可在髌骨上极缘、髌骨中部和髌骨下极缘进行测量。 小腿： 1.视诊 有无红肿，畸形等。 2.触诊 压痛，摩擦感，等。 3.动诊 踝关节活动等。 4.量诊 双小腿是否等长等。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 胸椎骨折的搬运 和 脊柱损伤的搬运 一样吗？ 对，搬运是一样的，注意保护颈部。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 潮式呼吸的意义？ 潮式呼吸多发生于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压升高及某些中毒，如糖尿 病酮症酸中毒、巴比妥中毒等。有些老年人深睡时亦可出现潮式呼吸，此为脑动脉硬化， 中枢神经供血不足的表 现。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 残胃癌的病人要求不手术，是听病人还是家属决定还是自己决定？ 成人有自己决定手术的权利，应该听患者的。 四肢浅静脉穿刺部位分别是？ 四肢浅静脉穿刺部位分别是？临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 四肢浅静脉穿刺部位分别是？ 如遇四肢无法穿刺，还有那些部位可以穿刺？ 四肢浅静脉穿刺部位并无固定要求。择手足部位的较直、管腔稍粗一些的血管。 如四肢无法穿刺，可以选择股静脉，颈静脉等。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 肝硬化大量腹水第一次放不能超过多少，是 3000ml 吗？ 为什么要能加腹带？ 放腹水一次不能超过 3000ml。放的过多会导致肝性脑病及电解质紊乱。 加腹带能防止腹内压迅速下降。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 穿脱隔离衣 多久换一次、清洁部位是那些？ 干燥没有污染的一天一换，潮湿或者污染的立刻换。 清洁部位是腰部以上。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 左半结肠癌消毒 问：如果中间留有空白怎么办？ 重新再消毒。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 乳头内陷说明什么问题？ 乳头内陷可由外伤、乳房手术失败或后天挤压，乳腺肿瘤以及乳腺炎后的纤维增生等原因 引起。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 脂肪瘤手术步骤：沿皮纹切开脂肪瘤的表面皮肤，用弯止血钳沿瘤体包膜分离肿瘤钳夹及 结扎所有见到的血管脂肪瘤多呈多叶状形态不规则。应注意完整地分离出具有包膜的脂肪 瘤组织，用组织钳提 起瘤体分离基底，切除肿瘤止血后分层缝合切口。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 各部位手术拆线 日;胸部、上腹部、背部、臀部 7～9 日;四肢 10～12 日，近关节处可延长一些，减张缝线 日方可拆线、眼袋手术、面部瘢痕切除手术在手术后 4—6 天拆线 天拆线、关节部位及复合组织游离移植手术在手术后 10—14 天拆线、重睑手术、除皱手术在手术后 7 天左右拆线。 注：对营养不良、切口张力较大等特殊情况可考虑适当延长拆线时间。青少年可缩短拆线 时间，年老、糖尿病人、有慢性疾病者可延迟拆线时间。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 活动性出血的处理方法： 控制明显的外出血。是减少现场死亡的最重要措施。最有效的紧急止血法是加压于出 血处，压住出血伤口或肢体近端的主要血管，然后在伤口处用敷料加压包扎，并将伤部抬 高，以控制出血。慎用止血 带，但对出血不止的四肢大血管破裂，则可用橡皮止血带或充气止血带，须衬以不料。 记录上带时间，每 1－2 小时松解 1 次，每次 5－10 分钟。解开止血带时不可突然松开，同 时应压住出血伤口以防大出 血造成休克。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 肩胛骨体位 肩胛骨摄影体位：被检者面向摄影架，患侧向前斜立，双足分开约 30 厘米以稳定身体，患 肢上臂向前上方抬高，前臂及枕部环抱，使肩胛骨沿胸壁向前移动，肩胛骨外缘贴近片盒， 内外缘连线与胶片垂 直。中心线：水平方向，经肩胛骨內缘中部射入胶片。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 皮肤弹性和水肿的检查方法： 查皮肤弹性时，常选择手背或上臂内侧部位，以拇指和示指将皮肤提起，松手后如皮肤皱 褶迅速平复为弹性正常，如皱褶平复缓慢为弹性 减弱。皮疹(skin eruption) 多为全身性 疾病的表现之一，是临 **诊断某些疾病的重要依据 水肿(edema)：皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多水肿可分为轻、中、重三度 轻度 仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可见组织轻度下陷，平复 较快 中度 全身组织均见明显水肿，指压后可出现明显的或较深的组织下陷，平复缓慢 重度 全身组织严重水肿，身体低位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，此外，胸腔、腹腔等 浆膜腔内可见积液，外阴部亦可见严重水肿。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 浮髌试验及其意义 浮髌实验：患腿膝关节伸直，放松股四头肌，检查者一手挤压髌上囊，使关节液积聚于髌 骨后方，另一手食指轻压髌骨，如有浮动感觉，即能感到髌骨碰撞股骨髁的碰击声；松压 则髌骨又浮起，则为阳 性。 浮髌试验确定膝关节损伤时是否出现关节积液。正常膝内有液体约 5ml，当关节积液达到或 超过 10ml 时，浮髌试验为阳性，提示关节内有中等量积液。 如果积液量太大，会出现髌 骨下沉，浮髌试验也是 阴性。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 腹壁紧张度的检查及意义 正常人腹壁紧张度适中，触之柔软，称腹壁柔软。有些人因怕痒而致自主性痉挛，在 转移注意力后可消失，不属异常。 腹壁紧张度增加 急性腹膜炎时腹壁紧张，强直硬如木板，称为板状腹。全腹紧张度 增加，触之如揉面团一样，称为揉面感或柔韧感，常见于结核性腹膜炎，亦可见于癌性腹 膜炎。如肠胀气或腹腔内大量腹水者，无肌痉挛，亦无压痛，称为腹部饱满。局部腹壁紧 张常因该处脏器炎症波及腹膜而引起，如急性阑尾炎时右下腹紧张，右上腹壁紧张多见于 急性胆囊炎。年老体弱或过度肥胖者，腹膜有炎症，但腹壁可不紧张。腹壁紧张度减低 多 为腹肌张力降低或消失所致。见于慢性消耗性疾病、经产妇、年老体弱者。脊髓损伤所致 腹肌瘫痪和重症肌无力可使全腹紧张度减低，局部紧张度减低少见，可见于局部腹肌瘫痪 或疝等。 宫颈癌：耻骨联合、肛门周围及臀，大腿上 1／3 内侧。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 腹部粗锁状见于何种疾病？ 腹部粗锁状膨胀见于肠梗阻、结肠肿瘤等。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 患者须行左结肠手术，请消毒。会引用何种消毒，可否用碘酊，为何 下腹部手术皮肤消毒范围：上至剑突、下至大腿上 1／3，两侧至腋中线。 手术区消毒不能用碘酊，因为它的刺激性大，消毒作用不强。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 体格检查时，如何鉴别肝下垂和肝肿大 正常人的肝，一般在肋缘下是摸不到的，但是腹壁松软而且偏瘦的人，于深吸气时可于肋 弓下扪到肝下缘，但在 1 厘米以内。在剑突下可触及肝下缘，多在 3 厘米以内，超过上述 标准者，如果肝上界也相 应降低，肝上下径正常者，即为肝下垂或称肝下移，可由肺气肿、右侧胸腔大量积液、肝 癌等因素造成。如肝上界正常或升高，则提示肝大。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 止血带的使用方法 一般应每小时放松一次，每次放松 1 至 2 分钟，再次上止血带。止血带结扎时间最长不超 过 5 小时。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 蜘蛛痣 蜘蛛痣是皮肤小动脉末端分支扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，大多分布在上腔静脉引流 区域，检查方法是用钝头细物压迫蜘蛛痣中心，其放射状小血管消失，去除压力后又复出 现，常见于肝功能明显 减退者及妊娠妇女。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 皮肤弹性：皮肤弹性与年龄、营养状态，皮下脂肪及组织间液量有关，检查部位常取手背 或上臂内侧皮肤，用示指和拇指捏起，正常人于松手后迅速恢复平整，弹性减退后恢复减 慢，见于老年人。 水肿：是由于皮下组织的细胞及组织间隙水分过多所致，分为可凹和非可凹性水肿。 皮下出血点：是皮肤和黏膜下出血的常见体征，直径小于 2mm 称为瘀点，3-5mm 称为紫癜， 大于 5mm 称为瘀斑，片状出血伴皮肤隆起称为血肿。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 切 开 【手术刀的传递及执法】 1.传递手术刀时，递者应握主刀片与刀柄衔接处，背面朝上，将刀柄的尾部交给术者， 切不可刀刃朝向术者传递，以免刺伤术者。 2.依据切开部位、切口长短、手术刀片的大小，旋转合适的执刀方法。 执弓式：用于胸腹部较大切口。 抓持法：用示指压住刀背，下刀有力，用于坚韧组织的切开。 执笔法：动作和力量放在手指，使操作轻巧，精细。 反挑法：刀刃向上挑开组织，以免损伤深部组织及器官，常用于浅表脓肿的切开。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 【切开方法】 切割前固定皮肤，小切口由术者用拇指和示指在切口两侧固定。较长切口由助手在切 口两侧或上下用手指固定。切开皮肤时，一般可使用垂直下刀、水平走刀、垂直出刀，要 求用力均匀，皮肤和皮 下组织一次切开，避免多次切割和斜切。 缝合考虑单纯缝合即可。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 腹穿,问题:一次抽多少?腹内压降低的原因和对策 注意事项 1.腹腔穿刺前须告知患者排尿，排空膀胱，以防穿刺时损伤充盈膀胱。 2.放液不宜过快过多，一次放液通常 3000ml ～4000ml。 3.若腹腔积液流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。 4.术中应随时询问病人有无头晕、恶心、心悸等症状，并密切观察病人呼吸、脉搏及 面色等，若有异常应停止操作，并作适当处理。 5.放液后应拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，再用胶布固定。大量放液后应束以多头腹带， 以防腹压骤降，内脏血管扩张引起休克。 6.对大量腹水病人，为防止漏出，可斜行进针，皮下行驶 1～2cm 后再进入腹腔。术后 嘱病人平卧，并使穿刺孔位于上方以免腹水漏出。若有漏出，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。 7.作诊断性穿刺时，应立即送验腹腔积液常规、生化、细菌培养和脱落细胞检查。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 腹壁强度降低：引起腹壁强度降低的潜在因素很多，最常见的因素有：①某些组织穿过腹 壁的部位，如精索或子宫圆韧带穿过腹股沟管、股动静脉穿过股管、脐血管穿脐环等处； ②腹白线因发育不全 也可成为腹壁的薄弱点；③手术切口愈合不良、外伤、感染、腹壁神经损伤、老年、久病、 肥胖所致肌萎缩等也常是腹壁强度降低的原因。生物学研究发现，腹股沟疝病人体内腱膜 中胶原代谢紊乱，其 主要氨基酸之一羟脯氨酸含量减少，腹直肌前鞘中的成纤维细胞增生异常，超微结构中含 有不规则的微纤维，因而影响腹壁的强度， 另外发现，直疝病人吸烟者血浆中促弹性组织离解活性显著高于正常人。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 腹内压力增高：慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难(如包茎,膀胱结石)、腹水、妊娠、举重、 婴儿经常啼哭等是引起腹内压力增高的常见原因。正常人虽时有腹内压增高情况,，但如腹 壁强度正常，则不致发生疝。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 凡士林纱布和碘伏纱布的用途是什么？及各自的禁忌证是什么？ 凡士林纱布，及纱布上浸润有凡士林。灭菌凡士林用于防止纱布与创面粘连, 具有润滑、 不粘伤口、促进肉芽生长、促进伤口愈合的作用。 碘伏纱布，顾名思义及浸润了碘伏的纱布。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 阑尾炎术后 3 天伤口愈合好，问下一 次换药是什么时候？换药时注意观察伤口什么？ 下一次换药时间一般为七天注意观察伤口有无感染、切口机周围皮肤由于红肿、脓液。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 阑尾炎术后 3 天伤口愈合好，问下一 次换药是什么时候？换药时注意观察伤口什么？ 下一次换药时间一般为七天注意观察伤口有无感染、切口机周围皮肤由于红肿、脓液。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 消毒 2％碘酊消毒皮肤后，再用 75％酒精脱碘需间隔的时间是 20 秒。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 肱骨开放性骨折现场急救（三角巾） 健肢固定法：用绷带或三角巾将双下肢绑在一起，在膝关节、踝关节及两腿之间的空隙处 加棉垫 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 提问：胃管长度的测量？为什么要胃管插进去 45-55cm？ 问一： 首次胃囊充气压迫可持续 24 小时，24 小时后必须减压 15-30 分钟。减压前 先服石蜡油 20ml，10 分钟后，将管向内略送入，使气囊与胃底黏膜分离，然后，去除止血 钳，让气囊逐渐缓慢自行放气 ，抽吸胃管观察是否有活动出血，一旦发现活动出血，立即再行充气压迫。如无活动出血， 30 分钟后仍需再度充气压迫 12 小时，再喝石蜡油、放气减压，留管观察 24 小时，如无出 血，即可拔管。拔管前 必须先喝石蜡油 20ml，以防胃黏膜与气囊粘连，并将气囊内气体抽净，然后才能缓缓拔出。 问二：用软尺绕头颅一周，前面通过眉毛，后面通过枕部最突出的部位，即得出头围 长度。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 每次吸痰多长时间？间隔多长时间？上级医生反复提拉和旋转吸痰 管的目的何在 ？是否 所有患者都应提拉旋转吸痰管？是否每吸一次均应更换吸痰管？ 1 次吸痰时间不超过 15 s，尤其是呼吸衰竭患者，较长时间的负压吸引，可引起缺氧、呼 吸困难而窒息。如分泌物过多，1 次吸不净，应再次行过度换气或深呼吸再吸引。 吸痰间 隔时间 根据气管内分泌 物多少，痰多者可 30min 一次，一般每 4h 吸痰一次。吸痰时戴无菌手套，每次吸痰用 1 根 一次性吸痰管，先吸进气道内的痰液，再吸出口腔、鼻腔内的痰液及分泌物 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 呼吸运动: 数呼吸时手按原位不动（以免转移患者注意力，而影响正确计数），观察胸或腹部的起伏 次数；一呼一吸为 1 次，一般观察 30s，将所得数乘 危重患者气息微弱不易观察者，可用 棉花少许置鼻孔前，观察 棉花纤维吹动情况计数，观察 1min 呼吸次数。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 粘贴胶布的方向是什么？ 盖上无菌干纱布，以胶布粘贴固定，胶布粘贴方向应与肢体或躯体长轴垂直。倘创面广泛、 渗液多，可加用棉垫，或关节部位胶布不易固定时须用绷带包扎。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 脊肋角叩击痛说明： 两侧肋脊角叩痛提示肾炎、双侧多囊肾等，一侧肋脊角叩痛提示肾结石、肾结核及肾周围 炎症。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 腹壁静脉的检查 门静脉阻塞引起门脉高压而形成侧枝循环时，曲张的静脉以脐为中心向四周伸展，称海蛇 头（caput medusae），又名水母头。血流方向：脐水平以上的向上、脐水平以下的向下， 与正常的血流方向相同。 下腔静脉阻塞时，曲张的静脉大部分布在腹壁两侧及背后，脐部上、下的腹壁静脉血 流方向均为自下而上 上腔静脉阻塞时，脐部上、下腹壁静脉血流方向均为由上而下。 正常情况下脐水平线以上的腹壁静脉自下向上经胸壁表脉和腋静脉而进入上腔静脉回 流入心脏；脐水平线以下的腹壁静脉自上向下经大隐静脉流入下腔静脉回流入心脏。 判断血流方向：用食指和中指并拢，压迫一段不分叉的曲张静脉，向两端推脐血液使 血管空虚，然后交替抬起一指，观察血液从何端流入而使血管充盈，即可判断血流方向。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 腹部分区方法 四分区法：通过其画一水平线与垂直线，两线相交，将腹部分为四区，即右上腹、 右下腹、左上腹和左下腹。 右上腹部：肝、胆囊、幽门、十二指肠、小肠、胰头、右肾上腺、右肾、结肠肝曲、 部分横结肠、腹主动脉、大网膜 右下腹部：盲肠、阑尾、部分升结肠、小肠、右输尿管、胀大的膀胱、淋巴结、女性 右侧卵巢和输卵管、增大的子宫，男性右侧精索。 左上腹部：肝左叶、脾、胃、小肠、胰体、胰尾、左肾上腺、左肾、结肠脾曲、部分模结 肠、腹主动脉、大网膜。 左下腹部：乙状结肠、部分降结肠、小肠、左输尿管、胀大的膀胱、淋巴结、女性左侧卵 巢和输卵管、增大的子宫、男性左侧精索。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 手术刀的持握方法 执弓式：用于胸腹部较大切口。 抓持法：用示指压住刀背，下刀有力，用于坚韧组织的切开。 执笔法：动作和力量放在手指，使操作轻巧，精细。 反挑法：刀刃向上挑开组织，以免损伤深部组织及器官，常用于浅表脓肿的切开。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 胃泡鼓音区叩诊方法？其是如何形成的？ 叩诊用直接或间接叩诊法均可。一般用间接叩诊法。 形成：位于左前胸下部肋缘以上，呈半圆形，为胃底穹窿含气所致。其上界为横膈及肺下 缘，下界为肋弓，左界为脾脏，右界为肝左缘。正常情况下胃泡鼓音区应该存在(除非在饱 餐后） 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 病史采集模板 按照以下格式提问即可。 1 症状体征 诱因，病程，程度，持续时间，加重或缓解方式，性质特点，频率 2 合并症状：全身，心血管呼吸系统等。 3 诊治经过 4 一般情况 5 基础病史。（包括了月经史） 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 大叶性肺炎与气胸 X 线鉴别 大叶性肺炎：早期仅见肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊。随着病情进展， 肺泡内充 满炎性渗出物，表现为大片炎症浸润阴影或实变影，在实变阴影中可见支气管充气征，肋 膈角可有少量胸腔积液 ，在消散期，X 线显示炎性浸润逐渐吸收，可有片状区域吸收较快，呈现“假空洞”征，多 数病例在起病 3~4 周后才完全消散。老年患者病灶消散较慢，容易出现吸收不完全而成为 机化性肺炎。 气胸：X 线胸片检查是诊断气胸的重要方法，可显示肺受压程度，肺内病变情况以及有无胸 膜粘连、胸腔积液及纵隔移位等。气胸的典型 X 线表现为外凸弧形的细线条形阴影，称为 气胸线，线外透亮度增高，无 肺纹理，线内为压缩的肺组织。大量气胸时，肺脏向肺门回缩，呈圆球形阴影。大量气胸 或张力性气胸常显示纵隔及心脏移向健侧。合并纵隔气肿在纵隔旁和心缘旁可见透光带。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 上肢开放性骨折现场急救： 1 抢救生命 2 创口包扎：用绷带压迫包扎止血。也可在上臂用止血带止血。从伤口外***折端，原则上 不应在现场还纳或复位（除非压迫血管和神经）。须用干净敷料覆盖，待清创后处理。 现场急救，条件一般简陋，可清洗伤口。方法无菌敷料覆盖创口，用无菌刷及肥皂液刷洗 患肢 2～3 次，范围包括创口上、下关节，刷洗后用无菌生理盐水冲洗，创口内部一般不刷 洗，如污染严重，可用 无菌纱布轻柔清洗，再用生理盐水冲洗。然后可用 0.1％活力碘（聚吡咯酮碘）冲洗创口或 用纱布浸湿 0.1％活力碘敷于创口，再用生理盐水冲洗。 3 固定。 三角巾上臂包扎法：将三角巾一底角打结后套在伤手上，结留余头稍长些备用，另一底角 沿手臂后侧拉到对侧肩上，顶角包裹伤肢，前臂曲至胸前，拉紧两底角打结，并起到悬吊 作用。 4 转运。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 开放性骨折的处理方法 开放性骨折即骨折部位皮肤或黏膜破裂，骨折与外界相通。开放性骨折的最大危险是由于 创口被污染，大量细菌侵入，并在局部迅速繁殖，导致骨感染。开放性骨折按软组织损伤 的程度可分为三度： ①皮肤被骨折端自内向外刺破，软组织损伤轻； ②皮肤破裂或压碎，皮下组织与肌肉有中等度损伤； ③广泛的皮肤、皮下组织与肌肉严重损伤，常合并血管神经损伤。 开放性骨折的处理原则是及时正确地处理创口，尽可能地防止感染，力争将开放性骨 折转化为闭合性骨折。 1.清创的时间 原则上，清创越早，感染机会越少，治疗效果越好。一般认为在伤后 6～8 小时内清创， 创口绝大多数能一期愈合。应尽可能争取在此段时间内进行。冬天气温低，清创时间可适 当延长。 2.清创的要点 开放性骨折的清创术包括清创、骨折复位和软组织修复以及伤口闭合。 （1）清创：即将污染的创口，经过清洗、消毒，然后切除创缘、清除异物，切除坏死 和失去活力的组织，使之变成清洁的创口。 1）清洗：无菌敷料覆盖创口，用无菌刷及肥皂液刷洗患肢 2～3 次，范围包括创口上、 下关节，刷洗后用无菌生理盐水冲洗，创口内部一般不刷洗，如污染严重，可用无菌纱布 轻柔清洗，再用生理盐 水冲洗。然后可用 0.1％活力碘（聚吡咯酮碘）冲洗创口或用纱布浸湿 0.1％活力碘敷于创 口，再用生理盐水冲洗。常规消毒铺巾后行清创术。 2）切除创缘皮肤 1～2mm，皮肤挫伤者应切除失去活力的皮肤。由浅至深清除异物，切 除污染和失去活力的皮下组织、筋膜、肌肉。对于肌腱、神经和血管，应在尽量切除其污 染部分的情况下，保留 组织的完整性，以便于修复。清创应彻底，不留死角。 3）关节韧带和关节囊严重挫伤者，应予切除。若仅污染，则应在彻底切除污染物的情 况下，尽量予以保留，对关节的稳定和以后的功能恢复十分重要。 4）骨外膜应尽量保留，以保证骨愈合。 5）骨折端的处理：既要彻底清理干净，又要尽量保持骨的完整性。粉碎性骨折的骨片 应仔细加以处理。游离的小骨片可以去除，与周围组织尚有联系的小骨片应予保留，并予 复位。 大块的骨片，即使已完全游离也不能摘除，以免造成骨缺损，导致骨不连接。应将其 用 0.I％活力碘浸泡 5 分钟，然后用生理盐水冲洗后，重新放回原骨折处，以保持骨的连续 性。 6）再次清洗：彻底清创后，用无菌生理盐水再次冲洗创口及其周围 2～3 次。然后用 0.1％活力碘浸泡或湿敷创口 3～5 分钟。若创口污染较重，可加用 3％过氧化氢溶液清洗， 然后用生理盐水冲洗，以 减少厌氧菌感染的机会。再次清洗后应更换手套、敷单及手术器械再继续手术。 （2）组织修复 1）骨折固定：清创后。应在直视下将骨折复位，并根据骨折的类型选择适当的内固定 方法将骨折固定。固定方法应以最简单、最快捷为宜。第三度开放性骨折及第二度开放性 骨折，清创时间超过伤 后 6～8 小时者，不宜应用内固定，可选用外固定器固定，否则易导致感染。 2）重要软组织修复：肌腱、神经、血管等重要组织损伤，应争取在清创时采用合适的 方法予以修复。 3）创口引流：引流管置于刨口内最深处，从正常皮肤处穿出体外，并接一负压引流瓶， 于 24～48 小时后拔除。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 正常的肺部听诊 正常人肺部呼吸音的强弱与性别、年龄、呼吸的深浅、肺组织弹性的大小及胸壁的厚薄等 有关，儿童肺泡呼吸音较老年人强，乳房下部及肩胛下部肺泡呼吸音最强，腋窝下部次之， 而肺尖及肺下缘区域 则较弱。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 为什么会出现双侧病理征阳性？ 神经是交叉支配，在交叉处受损（内囊和脑干），会出现双侧病理征阳性。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 为什么会出现双侧病理征阳性？ 神经是交叉支配，在交叉处受损（内囊和脑干），会出现双侧病理征阳性。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 感染伤口消毒顺序 术后如果没有并发感染，应从内到外。若伤口感染，应从外到内。 ☆腹壁紧张度检查及注意事项（4 分） ①考生口述腹壁紧张度正常（柔软）：按压时腹部有一定弹性，但无肌紧张或抵抗， 亦不饱满。（2 分） ②考生口述腹壁紧张度增加：腹膜刺激而引起腹肌痉挛，触诊时腹壁有明显紧张强直 呈木板状，使检查者手指不易下压，有明显抵抗感觉。（2 分）（或考生口述腹壁紧张度减 低：当手指按压时腹壁 软弱无力，失去弹性。（2 分）） 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 女性导尿 女导尿，术前肥皂水清洗外阴。然后自内向外，自上而下消毒外阴，而后盖无菌孔巾。插 管前，再次用棉球自上而下消毒尿道口与小阴唇。消毒一般用 0.1%新洁尔灭。 用消毒液自尿道口向外消毒阴茎前部然后再用无菌巾包住，露出尿道口。然后铺巾。然后 以左手拇指，食指夹住阴茎，自尿道口向外旋转消毒数次。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 杂音传导方向 杂音可循血流方向传导，亦可经周围组织向外扩散，但后者传导范围较小。由于杂音的来 源不同,听诊的最强部位和传导的方向均有所不同，杂音的传导方向有助于判断杂音的来源 及其病理性质。 二尖瓣器质性关闭不全时血流从左心室向左心房方向反流，因此所产生的收缩期杂音 则向左腋下传导，心尖部收缩期杂音不传导者往往是功能性杂音。主动脉瓣关闭不全时， 血流从主动脉向左心室 反流，因此所产生的舒张期杂音沿胸骨左缘下传并可达心尖部。二尖瓣狭窄时血流由左心 房流向左心室受阻，因此所产生的舒张期杂音则较局限。血流通过狭窄的主动脉瓣时，所 产生的收缩期杂音沿血 流方向传导到颈部、胸骨上窝。 经肺动脉的血流进入肺循环，而且血流速度较慢，因此肺动脉瓣狭窄的收缩期杂音虽可向 周围传导，但范围较局限，不能上达颈部。肺动脉关闭不全的舒张期杂音向下传导的距离 较短，仅及第三、四肋 间处，但右心室扩大显著时亦可传导至心尖部。 三尖瓣关闭不全时的收缩期杂音可传导至心尖部。三尖瓣狭窄很少见，其杂音亦可传 导至心尖部。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 收缩期及舒张期杂音见于哪些疾病？ 收缩期杂音：二尖瓣关闭不全，主动脉瓣狭窄 舒张期杂音：二尖瓣狭窄，主动脉瓣关闭不全 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 肺功能测定中的内容，用来检查肺的通气功能。 VC（肺活量），最大吸气后所能呼出的最大气量。 TLC（肺总量），为最大吸气后肺内所含的气体量。 FVC（用力肺活量）为深吸气至 TLC 后，以最大力量最快速度所能呼出的最大气量。正常人 FVC=VC.被检查者深吸气后，尽可能快且用力地作以深呼气，记录其用力呼气肺活量曲线 秒 所呼出的气量占 FVC 的%。正常值为：83%、96%、99%。一般以第一秒用力呼出量（FEV1） 及一秒率（FEV1/FVC%或 FEV1%）作为判定指标。预计值就是正常值。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 淋巴结的检查是体格检查和病历书写中很重要的一个内容，具体如下： 1.检查顺序 全身体格检查时，淋巴结的检查应在相应身体部位检查过程中进行。为了避免遗漏应特别 注意淋巴结的检查顺序。头颈部淋巴结的检查顺序是：耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、 颈前、颈后、锁骨上淋 巴结。上肢淋巴结的检查顺序是：腋窝淋巴结、滑车上淋巴结。腋窝淋巴结应按尖群、中 央群、胸肌群、肩胛下群和外侧群的顺序进行。下肢淋巴结的检查顺序是：腹股沟部（先 查上群、后查下群）、 胭窝部。 如果按方位来说顺序是：顶》内》前》后》外 如果按淋巴结群来说是：腋尖淋巴结群》中央淋巴结群》胸肌淋巴结群》肩胛下淋巴结群》 外侧淋巴结群 ☆腋窝淋巴结分为 5 群 如果按方位来说顺序是：顶》前》内》后》外 如果按淋巴结群来说是：腋尖淋巴结群》中央淋巴结群》胸肌淋巴结群》肩胛下淋巴结群》 外侧淋巴结群 2.检查方法 检查淋巴结的方法是视诊和触诊。视诊时不仅要注意局部征象（包括皮肤是否隆起， 颜色有无变化，有无皮疹、瘢痕、瘘管等）也要注意全身状态。 触诊是检查淋巴结的主要方法。检查者将示、中、环三指并拢，其指腹平放于被检查 部位的皮肤上进行滑动触诊。这里所说的滑动是指腹按压的皮肤与皮下组织之间的滑动； 滑动的方式应取相互垂 直的多个方向或转动式滑动，这有助于淋巴结与肌肉和血管结节的区别。 3.检查内容 检查淋巴结应注意部位、大小与形状、数目与排列、表面特性、质地、有无压痛、活 动度、界限是否清楚及局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。 附：一般检查的体检纲要一般检查包括全身状态、皮肤和淋巴结检查。反映这些内容 的检查项目多、范围广，在进行全身体格检查过程中都应该注意观察病人的全身状态的有 关内容及皮肤、淋巴结 状况。 全身状态的体检纲要生命征（体温、脉搏、呼吸、血压） .发育是否正常，体型是否 匀称（正力型、超力型、无力型） 营养状况（良好、中等、不良、肥胖、恶液质） 意识状态（清晰、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），能否与医师合作。 精神状态有无异常（情感、认知、行为有无异常），语言是否流畅，语调有无改变。 面容与表情有无异常（急性或慢性病容、特殊面容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静）； 体位（自主体位、被动体位、强迫体位）；姿势有无特殊，步态有无异常。 皮肤粘膜检查纲要颜色有无改变（发红、苍白、发紫、黄染、色素沉着、色素脱失）； 湿度有无异常；弹性是否正常或减低；有无皮疹（斑疹、丘疹、斑丘疹、玫瑰疹、荨麻疹、 疱疹）及皮肤脱屑 ；有无皮下出血、蜘蛛痣、水肿（轻、中、重度）、皮下小结、溃疡与糜烂、瘢痕及毛发 分布情况。 淋巴结检查纲要检查淋巴结应注意部位、大小与形状，数目与排列、表面特性、质地 有无压痛、活动度、界限及局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 高血压分期 1979 年我国修订的高血压病临床分期标准，按临床表现，将高血压病分成三期。 一期 血压达到确诊高血压水平，舒张压大部分时间波动在 12.0～13.3kPa（90～ 100mmHg）之间，休息后能够恢复正常，临**无心脏、脑、肾并发症表现。 二期 血压达到确诊高血压水平，舒张压超过 13.3kPa（100mmHg）以上，休息后不能 降至正常，并有下列各项中的一项者：①X 线、心电图或超声心动图检查，有左心室肥大的 征象； ②眼底检查， 见有颅底动脉普遍或局部变窄；③蛋白尿和（或）血浆肌酐浓度轻度升高。 三期 血压达到确诊高血压水平，舒张压超过 14.7～16.0kPa（110～120mmHg），并有 下列各项中一项者： ①脑血管意外或高血压脑病； ②左心衰竭； ③肾功能衰竭； ④眼底出血或渗出，有或无视乳头水肿。 急进型恶性高血压，病情急剧发展，舒张压常持续在 17.3kPa（130mmHg）以上，并有 眼底出血、渗出或视乳头水肿。 从上述分期可见，一期高血压病心脑肾等脏器尚无受到损害；二期高血压病有心脑肾轻度 损害或单一靶器官损害的征象，但仍处于器官功能代偿阶段；而三期高血压病心脑肾器官 损害严重，且已丧失代 偿能 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 Killip 分级 Ⅰ级：无心力衰竭征象，但 PCWP(肺毛细血管楔嵌压)可升高，病死率 0-5%。 Ⅱ级： 轻至中度心力衰竭， 肺罗音出现范围小于两肺野的 50%， 可出现第三心音奔马律、 持续性窦性心动过速或其它心律失常，静脉压升高，有肺淤血的 X 线%。 Ⅲ级： 重度心力衰竭， 出现急性肺水肿， 肺罗音出现范围大于两肺的 50%， 病死率 35-40%。 Ⅳ级：出现心源性休克，收缩压小于 90mmHg，尿少于每小时 20ml，皮肤湿冷，发绀， 呼吸加速，脉率大于 100 次/分，病死率 85-95%。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 高血压病的分级和危险分层 类别 收缩压 舒张压 正常血压 ＜120 ＜80 正常高值 120～139 80～89 高血压 ≥140 ≥90 1 级高血压 140～159 90～99 2 级高血压 160～179 100～109 3 级高血压 ≥180 ≥110 单纯收缩期高血压 ≥140 ＜90 危险因素和病史 血压水平 1级 2级 3级 Ⅰ.无其他危险因素 低危 中危 高危 Ⅱ.1～2 个危险因素 中危 中危 极高危 Ⅲ.≥3 个危险因素或靶器官损害或糖尿病 高危 高危 极高危 Ⅳ.并存临床情况 极高危 极高危 极高危 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 心脏触诊时在心尖搏动区触诊的具体方法？按触诊顺序触诊时其他部位放置的手法如何 用触诊法确定心尖搏动的位置、强弱和范围，较视诊更准确，尤其在视诊时看不清心尖搏 动的情况下，必须进行触诊方能确定。 当左室肥大时、用手指触诊，被强有力的心尖搏动抬起，这种较大范围增强的外向运动， 称为抬举性搏动，这是左室肥大的可靠体征。由于心尖搏动外向运动标志着心室收缩期， 内向运动为舒张期。故 可以此来帮助确定震颤、心音和杂音的时期。除心尖搏动外，还可用触诊来确定心前区其 他部位的搏动。 用二步法(手掌、手指)触诊心尖搏动，如平卧位末触及心尖搏动，请受检者左侧卧位再触 诊 1．触诊肺动脉瓣区(胸骨左缘第 2 肋间)：检查有无搏动、震颤 2．触诊主动脉瓣区(胸骨右缘第 2 肋间)：检查有无搏动、震颤 3．触诊胸骨左缘 3、4、5 肋问，胸骨体下份左、右两旁，如疑有心包摩擦感，请受检者 取 坐位再触诊 4. 触诊上腹部，注意有无搏动 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 心脏触诊时在心尖搏动区触诊的具体方法？按触诊顺序触诊时其他部位放置的手法如何 用触诊法确定心尖搏动的位置、强弱和范围，较视诊更准确，尤其在视诊时看不清心尖搏 动的情况下，必须进行触诊方能确定。 当左室肥大时、用手指触诊，被强有力的心尖搏动抬起，这种较大范围增强的外向运动， 称为抬举性搏动，这是左室肥大的可靠体征。由于心尖搏动外向运动标志着心室收缩期， 内向运动为舒张期。故 可以此来帮助确定震颤、心音和杂音的时期。除心尖搏动外，还可用触诊来确定心前区其 他部位的搏动。 用二步法(手掌、手指)触诊心尖搏动，如平卧位末触及心尖搏动，请受检者左侧卧位再触 诊 1．触诊肺动脉瓣区(胸骨左缘第 2 肋间)：检查有无搏动、震颤 2．触诊主动脉瓣区(胸骨右缘第 2 肋间)：检查有无搏动、震颤 3．触诊胸骨左缘 3、4、5 肋问，胸骨体下份左、右两旁，如疑有心包摩擦感，请受检者 取 坐位再触诊 4. 触诊上腹部，注意有无搏动 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 除颤后转为细颤该怎么处理？ 由粗颤转为细颤，除颤成功率仅为 1/3，此时应在人工心肺复苏的同时注射肾上腺素 0.5～ 1mg 后重复电击除颤。 临床医师实践技能操作 临床医师实践技能操作 如何检查腹壁静脉呢？ 壁静脉曲张及血流方向检查 ①正常人腹壁静脉一般不能看见，在较瘦或皮肤较白的人腹壁静脉常隐约可见。 ②门静脉梗阻，其血流方向，脐水平线以上的腹壁静脉自下向上，而脐以下静脉，为 自上向下。 ③下腔静脉梗阻，脐上或脐下曲张静脉的血流方向均向上： ④上腔静脉梗阻，脐上或脐下曲张静脉的血流方向均向下。 检查方法：①医生用中，食二指合并紧压曲张的静脉，中指向上移动，向上持空血液： ②放松中指，静脉不充盈，说由血流方向是由下而上。③反之，松开食指，如静脉充盈， 说明血流方向由下向 上。