2018年临床医师实践技能考试第一站试题及答案解析二

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  患者3天前无明显诱因突起畏寒、寒战,随后发热,“退热药”(具体不详)体温一度下降,之后再次升高,感右腰痛,为持续性胀痛,无阵发性加重。尿频,白天感全身乏力、恶心,无呕吐、腹痛、腹泻。发病以来陲眠差。血糖升高5年,未规律治疗。无烟酒嗜好。配偶及子女。

  査体:T38.7C,P102次/分,R20次/分,BP135/85mmHg,未见出血点和皮疹。浅表淋巴结未触及肿大。颜面无水肿,黄染,甲状腺不大。双肺未闻及千湿性啰音。心界不大,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及,移动动性浊音阴性。右肾区叩击痛(+)。双下肢无水肿。

  要求:根据以上病历摘要,请将初步诊断、诊诊断依应分别列出各自诊断依据)鉴别诊断、进纸上。

  女性,5岁半,发热伴腹泻1天,2小时前发作惊厥1次天前开始发热39℃,微感咽痛,不咳嗽,无吐灣,查WBC19.3×1P/L,认为上感,静滴青霉素及氨苄青霉素等,体温不退,发病20小时左右开始腹泻,约20-30分钟一次大便,量少,黄色粘液便便,有脓血,呕吐1次内溶物。

  查大便常规,见白细胞10-15/高倍,红细胞,口服中公医考网头孢拉啶、庆大霉素及补液盐,服药后病情无好转。入院前2小时突然惊厥一次,表现为双目上翻,四肢强直、抖动,口周青紫、意识丧失,持续15分钟左右,经钅针刺人中,肌注鲁米那钠(量不详)缓解,止抽后一直昏迷,医务室已给了5%糖盐500m1、庆大霉素8万U,5%碳酸氢钠40ml,转入院。入院时,碳酸氢钠尚未滴完,抽搐前尿量不少,抽搐后未见排尿。发病前无不洁饮食史,既往无高热惊厥史。

  查体:T38℃,P160次/分,R22次/分,Bp80/50mmlg,体重18kg。急性病容,面色略友,昏睡,神志不清,压眶有反应,不能应答。口腔粘膜光;滑,明微充血,四肢末端发凉、发绀。心率160次/分,律齐,心音尚有力,双肺呼吸音清,腹平软,肝脾未触及,肠鸣音活跃。膝、跟腱反射未引出,颈无抵抗,克氏征(-),布氏征(+)。

  患者5年前无明显诱因逐渐出现排尿困难,伴尿频、尿急、夜尿次数增增多,严重时每晚4-6次,偶伴有尿失禁,无血尿,1年前曾在感冒后出现过次严重的排尿困难,排尿中公医考网呈滴沥状。伴发热,到医院就诊,诊断为“急性前列腺炎”给予抗炎(具体不详)治疗后缓解。近半年排尿困难明显加重,排尿费力,尿等待时间明显延长。4小时前出现不能排尿,无发热。发病以来饮食正常,睡眠差,大便无异常,体重无明显变化。既往体健健。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。

  査体:T36℃,P80次/分,R8次/分,BP40/85mi神志消楚,表情痛苦。颜面无水肿,浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清,心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。

  专科査体:双肾区无叩击痛,膀脱区隆起,叩诊呈油音。外生殖器正常。直肠指诊:前列腺增大,表面光滑,无结节,无压痛,质地中等,直肠黏膜末触及肿物,指套无染血。

  泌尿系统B超:双大小正常,回声无异常,肾盂无分离,双侧输尿管无扩张,膀膀胱极度充盈,膀胱内尿量约100m1,肜膀胱内可见1枚强回声光团,后伴声影,直径约1.5cm,位置随体位改变而改变。

  患者3个月前无明显诱因出现右上腹持续性胀。无放射,逐渐加重,未诊治。10天前发热,体温最高达37.8C。伴乏力、腹胀、纳差、尿少、尿黄,无咳嗽、咳痰,近日自觉控腹围较前增加。发病以来睡眠不佳,大便如常,体重下降4kg,既往发现 HBSAG(+)10年,无烟酒嗜好。无遗传病家族史。

  查体,T37.4C,P90次/分。R18次/分,BP170mmgo。巩膜轻度黄染,胸前可见蜘蛛痣,浅表淋巴结未触及肿大,双肺未闻及干湿性啰音,心界不大,心率90次/分,律齐。腹部膨隆,脐周可见静脉曲张,无压痛及反跳痛,肝助下3cm剑突下4m,质硬,无触痛。 Murphy征(),脾肋下3cm,移动性浊音(+),双下肢轻度凹陷性水肿。

  腹部B超:肝右叶近肝门见一大小约7.0cmX5.5m病变,边界不清,内部回声不均匀。

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