临床医师实践技能应试指导最新版_临床医学_医药卫生_专业资料。临床医师实践技能应试指导 （病史采集与病例分析） ?病史采集------15分 ?病例分析------20分 ? 答题时间------20分钟 [病史采集] ? ? 病史采集是收集病史资
临床医师实践技能应试指导 （病史采集与病例分析） ?病史采集------15分 ?病例分析------20分 ? 答题时间------20分钟 [病史采集] ? ? 病史采集是收集病史资料的过程，是诊治疾病的第一步。 完整和准确的病史资料对疾病的诊治有极其重要的作用。 病史采集为医师体格检查提供重点、为进一步进行实验检查 提供线索。 某些疾病通过病史采集可确立诊断。 ? ? 病史采集中的技巧与方法 ? ? 问诊要抓住重点，条理分明 以主诉为中心，有目的、有层次、有顺 序地询问。 ? 主诉症状问深问透。 ? 现病史 ? ? 根据主诉及相关鉴别问诊 诊疗经过 ? 相关病史 ? ? 药物过敏史 与该病相关的其他病史 问诊的六要素 起病情况与患病时间； ? 主要症状的特点； ? 病因与诱因； ? 病情的发展与演变； ? 伴随症状； ? 诊治经过。 ? 与该病有关的其他病史的问诊： （可为鉴别诊断提供资料） 既往史 个人史 月经史 婚姻生育史 家族史 病程中的一般情况 （这些内容对于评估患者的病情轻重和预后、对鉴别 诊断均能提供重要的参考）如： 精神状态 饮食 大便 小便 睡眠 体重变化 病史采集（举例一） 简要病史----上消化道出血 ? ? 患者男性，47岁，黑便2天伴呕血I次。 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围 绕以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关 的内容写在答题纸上。 此病人可能为消化性溃疡。注意围绕此诊断及有关鉴 别诊断采集病史。 ? 六要素 起病情况与患病时间； ? 主要症状的特点； ? 病因与诱因； ? 病情的发展与演变； ? 伴随症状； ? 诊治经过。 ? 现病史的采集 ? ? ? 根据主诉及相关鉴别问诊 黑便出现的时间 黑便的性状（干、稀、色泽），量与次数； 呕血的 性状 与量，用以判断出血总量。 （主要症状的特点 ） 黑便的同时有无腹痛，发热及解便时的肛门坠胀感。以了 解出血的病因 。 （伴随症状） 有无冒酸、胃部不适。有无胃痛、腹胀、黄疸等。 （发病前的有关症状） 起病前有无饮酒、暴饮暴食、粗糙食物、药物等。 （病因与诱因） ? ? ? ? ? 诊治经过（发病后的处理经过） 用药情况，效果如何； 血压、心率、血常规等测定结果； 有无做有关检查如胃镜、钡餐等。 ? ? 相关病史 上消化道出血的常见有关病因 ? 胃炎、溃疡病。 ? 肝炎、肝硬化病史。 ? 非甾体类药物的使用、抗凝药物的使用史。 鉴别以上引起上消化道出血的有关疾病。 问诊技巧 条理性强、能抓住重点 ? 能够围绕病情询问 ? 病史采集（举例二） 简要病史---呼吸道感染 ? 患者男性，25岁 反复咳嗽伴脓痰2年，加重3天。 ? 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围 绕以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关 的内容写在答题纸上。 此病人的诊断可能为支扩伴感染。 ? 现病史的采集 根据主诉及相关鉴别问诊 咳嗽的性质与特点。咳嗽出现的时间与规律 ? （时间及体位的影响等） ? 脓痰的颜色、气味、量及体位的关系。有无咯血。 ? （咳痰的特点） ? 每次发作的诱因、持续时间、有无发热、胸痛、呼吸困 难等。3天来加重的原因 。 ? （诱因及伴随症状） ? 患病以来的精神、饮食、睡眠、大小便、体重 变化。 ? （一般情况） ? 诊治经过 ? ? 去过哪家医院就诊，检查情况。 治疗情况（具体的用药），疗效如何。 相关病史 与支扩伴感染的有关疾病的病史如： 有无百日咳 ? 支气管哮喘 ? 支气管肺炎 结核病史等 问诊技巧 条理性强、能抓住重点 ? 能够围绕病情询问 ? 病史采集（举例三） 简要病史 ? 男性，30岁，间断喘息发作5年，加重1周。 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要 求，围绕以上简要病史，请将如何询问该患者 现病史及相关的内容写在答题纸上。 ? 此病人的诊断可能为支气管哮喘。 现病史的采集 根据主诉及相关鉴别问诊： ? ? ? ? ? 起病时的情况：患病5年来何时发病，起病急缓？ 发病诱因： 有无激发因素，如：花粉、动物、食物、 运动、 气候、感染等 主要症状的特点：呼吸困难是吸气性还是呼气性？与运动、 体位是否有关？可否自行或药物缓解？有无规律？夜间？每 年持续时间？ 伴随症状： 是否有哮鸣音、咳嗽、咳痰、意识障碍、咯血、 胸痛等，有无双下肢水肿、尿少？ 一般情况，大小便，饮食、睡眠。 诊治经过 ? 去过哪家医院就诊，检查情况。如：肺功能、心电图、 血气分析。 治疗情况（有否用过支气管舒张剂（β2受体激动剂、 抗胆碱能药、茶碱）糖皮质激素），疗效如何。 ? 相关病史 有否药物过敏史 ? 与该病有关的其他病史： ? 过敏性疾病（过敏性鼻炎、湿疹）病史、心脏病、慢 性支气管炎、肺结核等病史，吸烟史，过敏性疾病家 族史。 问诊技巧 条理性强、能抓住重点 ? 能够围绕病情询问 ? 病史采集（举例四） 女性，28岁。尿少、水肿7天 ? 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要 求，围绕以上简要病史，请将如何询问该患者 现病史及相关的内容写在答题纸上。 ? 此病人可能为：肾病综合征 根据主诉及相关鉴别问诊 诱因：有无前驱感染，水肿症状的了解 水肿出现的时间 ? 水肿出现的急缓 ? 开始出现的部位及发展情况 ? 全身性或局部性 ? 是否对称 ? 凹陷性或非凹陷性 ? 是否与体位有关 ? 水肿部位有无红肿热痛 ? 伴随症状 是否有尿量异常（较患病前尿量的变化）、血尿及尿 中泡沫有否？ ? 心悸、气促 ? 咳嗽、咳痰、咯血 ? 是否伴有头昏、头痛 ? 是否伴有腹胀 ? 腹痛 ? 起病后的诊治经过 ? ? 去过哪家医院就诊，检查情况。 治疗情况疗效如何。 相关病史 ? ? ? 既往是否患有心、肝、肾、内分泌及过敏性疾病。 水肿是否与饮食、药物、月经、妊娠等因素有关。 是否有慢性消耗性疾病及营养不良。 问诊技巧 条理性强、能抓住重点 ? 能够围绕病情询问 ? 病史采集（举例五） 心律失常 ? ? 患者男性，40岁，半年多来间断发作性心悸，近20 分钟再次发作。 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围 绕以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关 的内容写在答题纸上。 此病人可能为阵发性室上性心动过速引起的心悸 。 ? 现病史的采集 根据主诉及相关鉴别问诊 ? ? ? 发作的诱因，间隔时间，每次发生是否突然及持续时间，脉率和脉律， （ 心悸的诱因 ） 发作时的具体症状，如何恢复，此次发作与以往是否相同。 （ 具体表现心悸的特点 ） 有无心前区的疼痛、呼吸困难、消瘦和出汗。 ? （心悸的伴随症状） 患病以来的精神、饮食、睡眠、大小便、体重 变化。 （一般情况） 现病史的采集 诊治经过 ? ? 半年来做过哪些检查？心电图等。诊断为什么病？ 每次发病的治疗情况如何，缓解因素等。 相关病史的采集 ? 药物过敏史 与心悸有关的其他病史。如高血压、心脏病、贫血、 甲亢、神经官能症等。 个人吸烟及饮酒史。 ? ? 问诊技巧 条理性强、能抓住重点 ? 能够围绕病情询问 ? 病史采集（举例六） 简要病史 ? ? 患者男性，70岁，突发胸闷，咳粉红色泡沫样痰1天。 既往有高血压病史。 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围 绕以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关 的内容写在答题纸上。 此病人可能为急性左心衰。 ? 根据主诉及相关鉴别问诊 ? ? ? ? ? 病因：患高血压病病的时间、程度及治疗情况 诱因：有无血压升高、感染、输液过快、劳累等 咯血痰的具体性状及量，与呼吸、体位、活动的关系， 是否混有食物 伴随症状：有无发热、胸痛、端坐呼吸、烦躁、少尿、 黄疸，是否有身体其他部位的出血 一般情况：大便、饮食、睡眠、体重 诊治经过 ? ? 是否到医院就诊？做过哪些检查？心电图等。诊断为 什么病？ 治疗用药情况。 相关病史的采集 ? ? 药物过敏史 与该病有关的其他病史。如有无类似发作，有 无其他、心脏病、肺病、出血性疾病史及结核 接触史。职业和吸烟史。 问诊技巧 条理性强、能抓住重点 ? 能够围绕病情询问 ? 病史采集（举例七） 女性，34岁，突发胸痛、憋气、咯血10小时 ? 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要 求，围绕以上简要病史，请将如何询问该患者 现病史及相关的内容写在答题纸上。 此病人可能为肺栓塞 ? 根据主诉及相关鉴别问诊 发病诱因：长期卧床、手术等 ? 胸痛的部位、性质、是否放射，胸痛的持续时间及呼 吸和体位的关系 ? 咯血的量和性状 ? 呼吸困难的程度，加重和缓解的方式 ? 伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、下肢水肿 ? 患病以来的一般情况：精神状况、饮食、睡眠、大小 便 ? 诊治经过 是否到医院就诊？做过哪些检查？ ? 治疗用药情况。 ? 相关病史的采集 ? 药物过敏史 与该病有关的其他病史：有无心脏病、肺疾病 及结核病史。 ? 个人职业，是否服用避孕药。 ? 问诊技巧 条理性强、能抓住重点 ? 能够围绕病情询问 ? 病史采集（举例八） 女性，50岁，进食油腻食物后，右上腹不适伴 恶心、呕吐一天。 ? 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要 求，围绕以上简要病史，请将如何询问该患者 现病史及相关的内容写在答题纸上。 此病人可能为胆囊炎 ? 根据主诉及相关鉴别问诊 ? ? 呕吐的起病情况：诱因、急缓、呕吐的时间和地点。 呕吐物的性质：有无胆汁、粪臭味等。 ? ? 伴随症状：有无腹痛、腹泻、头痛、发热、黄疸等。 大小便、饮食、睡眠等一般情况 诊治经过： ? ? 是否到医院就诊 做过哪些检查（血常规、B超等） 相关病史 ? ? 有否药物过敏史 与该病有关的其它病史：有无胆囊结石、有无高血压、 有无青光眼、有无前庭疾病等 问诊技巧 条理性强、能抓住重点 ? 能够围绕病情询问 ? 有关腹痛的临床特点 急性胰腺炎腹痛的临床特点 腹痛：95%的急性胰腺炎患者腹痛是首发症状 ? ? ? ? ? ? ? 其特点： 突然起病，常在饮酒及饱餐后发生， 腹痛程度轻重不一，呈持续性，伴阵发性加重， 伴呕吐，但呕吐后症状不缓解， 疼痛向腰背部呈带状放射， 疼痛为一般解痉药不能缓解， 进食可加剧疼痛。 急性胰腺炎的鉴别诊断 消化性溃疡急性穿孔 有溃疡病史，腹痛时伴有急性腹膜炎体征，X线 腹部平片。 胆石症及急性胆囊炎 有胆绞痛史。Murphy征阳性，B超及X线胆道造影 有助诊断。 急性肠梗阻 腹痛为阵发性，腹胀，呕吐等，无肛门排气，见 肠形。腹部平片有液气平面。 心肌梗死 有冠心病史，突然发病。心电图有异常，血清心 肌酶学升高。血、尿淀粉酶正常。 病史采集（举例九） 女性，17岁，恶心、呕吐伴上腹痛1天 ? 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要 求，围绕以上简要病史，请将如何询问该患者 现病史及相关的内容写在答题纸上。 此病人可能为急性胃炎 ? 根据主诉及相关鉴别问诊 ? ? 发病诱因、有无不洁饮食史 呕吐的方式，呕吐发生时间，呕吐物的性质有无咖啡 色液体 腹痛性质、特点、持续时间，呕吐后腹痛情况 有无发热、黄疸等伴随症状 大小便、饮食、睡眠等一般情况 ? ? ? 诊治经过： ? ? 是否到医院就诊？ 做过哪些检查（血常规等），治疗情况如何？ 相关病史 ? ? 有否服用药物 与该病有关的其他病史：有无溃疡病及慢性胃炎史 问诊技巧 条理性强、能抓住重点 ? 能够围绕病情询问 ? 病史采集（举例十） 简要病史----腹泻 患者女性， 30岁，腹泻3天 ? 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围 绕以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关 的内容写在答题纸上。 此病人很可能为急性肠炎。 ? 现病史的采集 根据主诉及相关鉴别问诊 有无不洁饮食、生冷食物等，（诱因） 三天来每天排便的次数，大便性状，量及气味等。 （腹泻的特点） 有无发热、恶心呕吐、腹痛及里急后重感。腹痛与腹泻 的关系。有无肠外表现如关节炎等。 （伴随症状） 三天来的饮食、睡眠、小便及体重变化 （一般情况） ? ? ? ? 诊治经过 ? 三天来有无到医院就医，做过什么检查，如大便常规 及细菌学检查、血常规等。 如何治疗的，效果如何？ ? 相关病史的采集 ? ? ? 药物过敏史 与该病有关的其他病史。既往有无类似发作及流行病史。 心理及情绪对此病的影响。 问诊技巧 条理性强、能抓住重点 ? 能够围绕病情询问 ? 病史采集（举例十一） 男性，35岁，反复发作性上腹痛10 余年， 突发剧烈疼痛半小时。 答 题 要 点 （一）现病史 ? ? ? ? ? 发病的诱因：劳累？精神紧张？进餐不当？ 腹痛的发作特征和病程，腹痛的性质、部位、 起始部位和转移及呼吸、体位的关系。 是否伴有腹胀，有无排便、排气等伴随症状。 全身中毒症状。 大小便、饮食、睡眠、体重等一般情况。 （二）相关病史 有无药物过敏史？ 有无类似发作？ 有无胆道及胃肠病、糖尿病及胰腺疾病？ 诊 断 考 虑： 消化性溃疡穿孔 相似主诉 男性，36岁，突发上腹剧痛8小时 病史采集（举例十二） 男性，18岁，左上腹部外伤10天，突发心 慌、出虚汗4小时。 诊 断： 失血性休克 （现病史） 受伤的具体情况：状态、体位、作用力的方向、 部位。 ? 受伤后的情况：疼痛、神态。 ? 受伤后的生命体征及腹部体征。 ? 大小便、饮食等一般情况。 ? 诊治经过： 受伤后的处理情况? ? 有否到医院？ ? 用药情况? ? （相关病史） 肝病、寄生虫病史 ? 出血倾向 ? 药物过敏 ? 病史采集（举例十三） 女性，54岁，间断大便带血伴有排便次数增 加和排便不畅感近2个月。 诊 直 肠 断 癌 （现病史、诊治经过） ? ? ? ? ? ? 大便性状，便血色泽和量 伴随症状：腹胀、腹痛和下坠感 有否消瘦、头晕、乏力、食欲不振、发热等 体重变化等一般情况 检查情况（Hb、OB、肛查或镜检） 治疗效果 （相关病史） ? ? ? 有无肠道炎症 既往肛肠疾病 药物过敏及抗凝药物应用 考 试 例 题 简要病史：男性，70岁，突发胸憋，咳粉红色泡 沫样痰4小时。既往高血压病史30年 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要 求，围绕以上简要病史，请将如何询问该患者 现病史及相关的内容写在答题纸上。 初步诊断(仅供考官参考，不记分)：急性左心衰竭 评分要点：(总分15分) 一、问诊内容(13分) (一)现病史(10分) 1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分) ? 病因：高血压的程度及治疗情况 1分 ? 诱因：有无情绪激动、劳累、感染、输液过快等 1分 ? 呼吸困难的特点：与呼吸、体位、活动的关系 1分 咯血痰的具体性状及量 2分 ? 伴随症状：有无发热、胸痛、烦躁不安、少尿，是否 有身体其他部位的出血 2分 ? 大便、饮食、睡眠、体重 1分 2、诊疗经过(2分) ? 是否到医院就诊?作过哪些检查? 1分 ? 治疗用药情况? 1分 ? (二)相关病史(3分) 是否有药物过敏史 1分 ? 与该病有关的其他病史：有无类似发作，有无其他心 ? 脏病、肺病、出血性疾病史及结核病接触史，下肢静 脉血栓，职业和吸烟史 2分 ? 二、问诊技巧(2分) ? ? ? 条理性强、能抓住重点 能够围绕病情询问 1分 1分 ? 简要病史：女性，26岁，腰痛伴血尿2天 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求， 围绕以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及 相关的内容写在答题纸上。 ? 初步诊断(仅供考官参考，不记分)； 尿路结石 评分要点：(总分15分) 一、问诊内容(13分) (一)现病史(10分) 1、根据主诉及相关鉴别询问(8分) ? 是否进食引起红色尿的药物、食物，是否与月经、 ? 外伤等有关 2分 ? 是否全程血尿及血尿的颜色等 2分 ? 伴随症状：排尿困难或中断、膀胱刺激征、发冷发热 肾区包块、疼痛有无放射等 2分 ? 食欲、睡眠、体重变化等一般情况 2分 2、诊疗经过(2分) 是否到医院就诊?做过哪些检查? (尿常规、KUB) 1分 ? 治疗用药情况? 1分 ? (二)相关病史(3分) ? ? 有否药物过敏史 1分 相关其他病史：泌尿系感染病史、外伤史、结 核病史等 2分 二、问诊技巧(2分) 条理性强、能抓住重点 ? ? 1分 能够围绕病情询问 1分 简要病史：女性，35岁，消瘦、多食伴心悸2周 ? 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要 求，围绕以上简要病史请将如何询问患者现病 史及相关的内容写在答题纸上。 初步诊断(仅供考官参考，不记分)：甲状腺功能亢进症 评分要点：(总分15分) 一、问诊内容(13分) (一)现病史(10分) 1、根据主诉及相关鉴别询问(8分) ? 发病诱因：劳累、精神紧张 1分 ? 体重下降，与平时比较衣服变大，裤腰带变松，皮 下脂肪减少、皮肤松弛(消瘦指体重较平时明显下降或 下降超过正常的10％) 2分 ? ? ? ? 饮食量比平时增加情况，饮食量与体重变化的关系 2分 心悸发生时间，脉率快慢、是否规整 1分 有无气急、出汗、怕热、颈部变粗、眼部不适等情况， 有无情绪变化 1分 有无多饮、多尿，大便和睡眠情况 1分 2、诊疗经过(2分) ? ? 是否到医院就诊，作过哪些检查? 治疗用药情况? 1分 1分 (二)其他有关病史(3分) 是否有药物过敏史 1分 ? ? 与该病有关的其他病史：结核病、糖尿病史、肿瘤、 慢性腹泻，心脏病史，月经婚育史 2分 二、问诊技巧(2分) ? 条理性强、能抓住重点 1分 ? 能够围绕病情询问 1分 病例分析 病 例 分 析 ? ? ? 根据所提供的病例摘要分析、讨论 结合基本的临床医学知识和实践知识经验 作出所提供病例的诊断及鉴别诊断 ? 实际上就是如何采取正确的逻辑思维方法分析病例 病例分析的相关问题 诊断及诊断依据 诊断 主诉--? 往往仅一、两句话，但确是病例的主要症状表现，与 所诊断的疾病密切相关。 ? ? 一个有经验的临床医生在了解主诉后一般都会对本例 病人的疾病诊断有一个大致的范围。 考虑诊断时要结合患者的性别、年龄。 ? 病例分析的相关问题 如： 反复右上腹痛半年 ? ? ? ? 排便次数增加，大便带血3个月 胸痛、咳嗽、咯血2个月 尿频、尿急、尿痛伴发热一天 病例分析的相关问题 病史： ? ? 对主诉的详细描述（即对主诉中症状的特点及有关问题的 具体说明） 通过对病史的具体了解可使诊断的范围缩小 查体及辅助检查： ? ? 是帮助医生诊断的客观指标，若辅助检查很全面，可直接 明确诊断 通过以上三项内容对病例可作出初步诊断 病例分析的相关问题 ? ? ? ? 例如： 女性，反复右上腹疼痛半年。 半年来在进食较多肉食后出现右上腹痛，疼痛可向右侧背 部放射，可伴恶心、呕吐。呕吐物为胃内容物及胆汁，不 含咖啡样液体。经消炎治疗可缓解症状，曾做B超：胆囊 结石。 PE：阳性体征：墨非氏征（+）。 实验室检查：血常规：WBC：10X109/L，N：78%。 病例分析的相关问题 诊断依据 对所作出的诊断，按症状、体征及各项支持初步诊断 的辅助检查顺序列出。 鉴别诊断 从所提供病例中的症状及查体、辅助检查中排除所考 虑的初步诊断中症状相似的其他疾病。 ? ? 病例分析的相关问题 进一步检查 为明确初步诊断、排除鉴别诊断所安排的检查 ? ? 治疗原则 根据诊断及病情，列出治疗方案。 病例分析（举例一） --男性，58岁，司机，因咳嗽，咳痰2个月，痰中带 血1周入院。 --患者2月前无明显诱因出现刺激性咳嗽，有少量 白色粘痰，伴右胸背胀痛，不伴发热，寒战、心悸、 盗汗等。就诊于当地医院，诊为“呼吸道感染”经抗 生素及中药治疗，症状缓解不明显。 --1周前在上述症状的同时出现间断痰中带血，无 大量咯血。即来我院。 --患病以来，精神尚可，食欲及大小便正常，体重 无明显减轻。 --既往无肺炎、结核史。吸烟30余年。 病例分析（举例一） --查体：生命体征平稳。营养中等。右上肺可闻及少 许干鸣，余正常。 --辅助检查：Hb120g/L, WBC8.1X109/L, 胸部X线cm 的卵园形块状影，边缘模糊 毛糙。 根据以上病例摘要，请写出诊断及鉴别诊断；进一步 检查及治疗原则。 病例分析（举例一） 分析步骤 ? ? ? ? ? ? 此病例的病史特点（也就是诊断依据） 老年男性，起病缓慢，病程短。 无明显诱因出现刺激性咳嗽2月，近1周痰中带血， 伴右胸痛。无发热、心悸、盗汗等。 经抗感染治疗无效。 既往有长期吸烟史。无慢支炎史及结核史。 查体发现右上肺局限性干鸣。 辅助检查胸片示右肺上叶有块状影，边缘模糊毛糙。 病例分析（举例一） 诊断及诊断依据 初步诊断 根据以上病史特点考虑 ： 支气管肺癌 鉴别诊断 与主诉中咳嗽、咳痰、痰中带血的有关疾病 ? 肺炎----特点：起病急，有畏寒发热等 ? 慢支炎----特点：慢性过程，反复发作，抗感染有效 ? 肺结核----特点：年轻人多见，有结核中毒症状，胸 片块影有钙化等 病例分析（举例一） 进一步检查 目的是明确初步诊断及排除其他鉴别诊断 胸部CT片 ? 纤维支气管镜及活检。 ? 痰脱落细胞检查，CEA。 ? 腹部B超。 ? 病例分析（举例一） 治疗原则 ? ? 手术 化疗、放疗等 病例分析（举例二） --男性，56岁，干部。 反复头晕、头痛1年。 --患者1年以前在劳累及情绪激动时出现头晕、头痛时 无旋 转，不伴恶心和呕吐，休息后症状可缓解，仍正 常工作及 生活。上述症状未引起重视。 --3月前体检时发现血压140/90 mmHg，未服药。发病 以来无心悸、气短和心前区痛，食欲、睡眠正常，大小便 正常，体重无明显变化。 --既往 体健，无高血压、糖尿病和心、肾、脑疾病， 无药 物过敏史。无特殊用药史。不饮酒，其父亲死于高 血压病。 病例分析（举例二） ? ? ? --查体： T、P、R正常。BP145/95mmHg。 一般情况好，体形稍肥胖。余无异常。 --辅助检查： 血常规，尿常规正常。大便常规正常。 根据以上病例摘要，请写出诊断及鉴别诊断；进一步检 查及治疗原则。 病例分析（举例二） 分析步骤 此病例的病史特点（也就是诊断依据） ? 老年男性，起病缓慢，病程长 。 ? 间断头晕、头痛1年，无旋转及呕吐。 曾测血压高于正常。 ? 有高血压家族史。无糖尿病等病史。无特殊用药史。 ? 查体血压145/95 mmHg，大小便常规正常。 病例分析（举例二） 诊断及诊断依据 初步诊断 根据以上病史特点考虑 ： 原发性高血压病1级 鉴别诊断 与继发性高血压鉴别（原发性醛固酮增多症、嗜络细胞瘤、 肾性高血压等） ? ? 病例分析（举例二） 进一步检查 ? 确定高血压的程度，查血脂、血糖、肾功、X线胸片、 心电图、眼底检查 ? 血钾 ? 动态血压监测 治疗原则 ? 非药物治疗。 ? 降压药物治疗 ：合理用药，终身服药。 病例分析（举例三） ? ? ? 男性，35岁，农民，反复上腹痛5年，加重1周伴呕血 一次。 患者于5年前开始间断出现上腹胀痛，空腹时明显，进 餐后缓解，有夜间痛，疼痛无放射，伴嗳气、冒酸， 不伴呕吐。进食不当及情绪不好时可诱发，每年冬春 季节易复发，曾服过中药可缓解，未行检查。 1周前因吃生冷食物后上述症状复发，且伴呕吐一次， 呕吐物为咖啡色胃内容物，约300ml。无明显心悸、头 晕等。急诊入院。发病以来精神可，食欲好。小便正 常体重无明显变化。 病例分析（举例三） ? 既往体健，无肝肾及胆道疾病，无手术及外伤史。 查体：生命体征平稳。一般可，巩膜无黄染，上腹正 中有压痛，无反跳痛及肌紧张。Murphy（—），移 浊（—）。 辅助检查：Hb132g/L ，WBC5.5X109/L， PLT250X109/L。 ? ? 病例分析（举例三） 分析步骤 此病例的病史特点（也就是诊断依据） ? 中年男性，起病缓慢，病程长 。 ? 5年前无诱因间断出现节律性上腹胀痛，（空腹时明显， 进餐后缓解），有夜间痛，伴嗳气、冒酸，无呕吐。 症状因饮食及情绪因素可诱发，有季节性。 ? 1周前因吃生冷食物后上述症状复发，且伴呕吐一次， 呕吐物为咖啡色胃内容物，约300ml。无明显心悸、头 晕等。 ? 发病以来精神可，食欲好，大便色深。小便正常，体 重无明显变化。无特殊用药史。 病例分析（举例三） ? ? ? 无肝脏及胆道疾病史。 查体生命体征平稳。上腹正中有压痛。余正常。 所做的实验室检查中血常规正常。 诊断及诊断依据 初步诊断： 根据以上病史特点考虑 ： 消化性溃疡 并出血 病例分析（举例三） 鉴别诊断 （与可引起上腹痛的其他疾病鉴别） 慢性胃炎 ---呕血者较少，腹痛无明显规律，进餐可加重。 ? 胃癌--- 45岁以上者较多。进餐后加重，常伴有消瘦。 ? 慢性胆囊炎、胆石症---右上腹痛，向右肩背放射。 Murphy（+），可伴发热。 ? 肝硬化---有乙肝或饮酒史，有肝功能减退的其他表现及 门脉高压的表现。 ? 病例分析（举例三） ? ? ? ? ? ? ? 进一步检查 确定消化性溃疡的诊断，排除其他鉴别诊断。 X线钡餐检查或胃镜检查。 大便潜血试验。 腹部B超。 乙肝两对半。 治疗原则 一般治疗 抗溃疡治疗（抗HP及抗溃疡治疗）。 病例分析（举例四） ? ? ? ? 女性，22岁，教师，因面色苍白、乏力、头晕5月， 加重伴心慌1周入院。 患者5月来无明显诱因出现乏力、头晕、面色苍白。 但仍能照常上班， 近1周症状加重伴活动后心慌。曾到当地医院检查 为“贫血”（具体不详），未坚持服药。患病期间 未出现过旋转、腹痛、腹泻呕吐等。 发病以来精神稍差，睡眠、进食正常。大小便正常， 无黑便。无鼻出血及牙龈出血，体重变化不大。 病例分析（举例四） ? ? 既往体健，无胃病史，无药物过敏史。近2年月经量多， 有血块。无痛经。 查体：体温正常，脉搏100次/分，血压正常。一般可，贫 血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，余均为阴性。 实验室检查： Hb65g/L,RBC3.0X109/L,Ret1.5%,MCV70fl,MCH25Pg,M CHC30% WBC7.0X109/L,PLT210X109/L, 尿常规（—），大便潜血（—） ? ? 病例分析（举例四） 分析步骤 此病例的病史特点（也就是诊断依据） ? 青年女性，起病缓慢，病程长。 ? 无明显诱因出现乏力、头晕。近1周加重伴心悸。 ? 近2年来月经过多，无痛经。无旋转、腹痛、腹泻呕吐等 症状。 ? 精神稍差，进食正常。大小便正常，无黑便。无鼻出血及 牙龈出血，体重变化不大。 ? 体检，贫血貌，余无异常。 ? 辅助检查 Hb65g/L,RBC3.0X109/L,Ret1.5%,MCV70fl,MCH25Pg,M CHC30%大便OB（—）。余正常。 病例分析（举例四） 诊断及诊断依据 初步诊断：根据以上病史特点考虑 缺铁性贫血 （小细胞低色素性） 鉴别诊断 ：与可引起贫血的其他疾病鉴别 慢性病性贫血----有感染、炎症或肿瘤性疾病 海洋性贫血----常有遗传家族史 消化道出血----有慢性胃病史、肝病史及特殊药物服 刺激性食物等。胃镜检查，大便潜血（+） ? ? ? 病例分析（举例四） 进一步检查 确定小细胞低色素性缺铁性贫血的诊断，排除其他 鉴别诊断。 ? 血清铁、血清铁蛋白、总铁结合力。（可见血清铁 和血清铁蛋白降低，而总铁结合力升高。） ? 骨髓检查和铁染色 。 （ 骨髓增生正常，成熟红细 胞中心明显淡染，骨髓细胞内外铁均减少。） ? 妇科检查 ：以明确月经过多的原因。 治疗原则 ? 祛除病因和诱因 补充铁剂 病例分析（举例五） 患者男性、58岁，因心前区疼痛1周就诊。患者1周前因 工作劳累出现胸骨后闷痛，无放射痛，不伴大汗，休息 同时含服“消心痛” 2片约5分钟后缓解， ? 3日前，情绪激动时再次出现上述症状，含服“消心 痛”3分钟后缓解。 ? 既往有高血压病史十余年，一直服用降压药物，无心脏 病史，吸烟30年，20~30支／日，少量饮酒。父亲死于 高血压病。 ? 病例分析（举例五） ? ? 体检：T 36.8 ℃ ，P88次／分，BPl40／90mmHg，R18 次／分，双肺未闻及干湿罗音，心律规整，心率88次 ／分，肝脾不大，双下肢无浮肿。 辅助检查：心电图：窦性心率86次／分，心电轴 -13°，Rv5+Svl=4.2mV。V1-V5：T波低平。 病例分析（举例五） 分析步骤： 诊断： 根据病史的初步诊断考虑为：高血压；冠心病？心绞痛。 诊断依据： 中老年， 主要症状为心前区疼痛1周， 在因工作劳累的诱因下出现； 休息及含服“消心痛”后可缓解， 情绪激动时可再次诱发。 既往有高血压病十余年，长期服降压药物。 ? ? ? ? ? 病例分析（举例五） 鉴别诊断 ? 心脏神经官能症---常伴心悸、疲乏及其他神经衰弱症状。 ? 急性心肌梗塞----疼痛与心绞痛类似，但程度重，持续 时间长，含服硝酸甘油片多不缓解。ECG特点。 ? 肋间神经痛---累及1~2肋间，刺痛或灼痛，多为持续性， 咳嗽及用力呼吸加重，沿神经行径处有压痛。带状疱疹、 颈椎病等。 ? 不典型疼痛----反流性食管炎、消化性溃疡、胆道疾病 等。疼痛常与发热同时出现，可有心包摩擦音。ECG： 无异常Q波。 病例分析（举例五） 进一步检查 继续ECG检查，动态观察其变化。静息时ECG，心绞 痛发作时ECG、ECG负荷试验、动态ECG。 ? 血清心肌酶学检查。 ? 血酯、血糖及肾功能。 ? 选择性冠状动脉造影，为“金标准”。 ? 病例分析（举例五） 治疗原则 治疗动脉粥样硬化的各种危险因素，积极改善冠状动脉 供血和减轻心肌耗氧。 一般治疗：监测、休息、吸氧、护理。 药物治疗：硝酸酯类、β-受体阻滞剂、钙拮抗剂、抗血 小板药、抗凝治疗。 控制高血压、生活有规律。 治疗其他伴随疾病。 ? ? ? ? 病例分析（举例六） ---女性，36岁，突发右下腹痛6小时。 月经规律5/28天，一周前因停经40天在外院行人工 流 产术，（具体情况不详），术后一直有少量阴道 出血。 ---3天前感右下腹隐痛，4小时前突感右下腹撕裂 样 疼痛，伴肛门坠胀感，恶心呕吐两次。 既往体健：G4P1，上环8年。 查体 ? ? ? BP80/50mmHg，P120次/分，一般情况虚弱，面色苍白， 屈曲位心肺（-），腹肌紧张（+），压痛（+），反 跳痛（+），以右下腹为著，移动性浊音（+）。 妇科检查：阴道通畅，粘膜苍白，少量暗红血，宫 颈举痛（+），子宫压痛（+）后穹隆饱满，子宫漂 浮感，双附件触诊不满意，右附件区压痛明显。 尿酶免（+），WBC15X109/L，N80%，Hb102g/L。 病史特点（诊断依据） ? ? ? ? ? 生育期女性，有停经史上环8年 突发腹痛伴肛门坠胀感及恶心呕吐 下腹压痛反跳痛，肌紧张，移动性浊音（+），后 穹隆饱满，子宫漂浮感，宫举痛（+），尿酶免（+） 右附件区压痛。 一般情况：虚弱 BP80/50mm/Hg，P120/分，Hb102g/L， WBC15X109/L， N80%， 初步诊断 ? ? ? ? 异位妊娠（宫外孕） 失血性休克 右输卵管妊娠破裂 贫血 鉴别诊断 ? ? ? ? 急性阑尾炎 急性盆腔炎 吸宫不全 卵巢囊肿蒂扭转 进一步检查 ? ? ? B超 后穹隆穿刺 血β/hcG（Β绒毛膜促性腺激素） 治 ? ? ? 疗 输液 输血 剖腹探查或腹腔镜手术 病例分析（举例七） 病史摘要： ? ? ? ? 男性，45岁，突然剧烈头痛、伴恶心、呕吐2小时。 2小时前在就餐时突然出现剧烈头痛，不能忍受，同时 伴有恶心、呕吐，为胃内容物。无肢体活动受限，神志 清楚。 既往无高血压和偏头痛史，无药物过敏史。 体格检查：T 37.2 ℃ ，P100次／分，BPl20／80mmHg， R20次／分，急性痛苦病容，烦躁不安。心肺听诊无异 常，腹部平软，肝脾未扪及，躯干四肢无活动障碍。 ? 神经系统检查：意识清楚，言语流利。双瞳孔等大等 圆，光反射敏感，双眼球运动正常。双侧额纹对称， 双侧眼裂等大，鼻唇沟双侧对称。咽反射正常。转头、 耸肩有力，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常。生 理反射存在，病理反射未引出。颈强直，Kernig阳性。 ? 头部CT:鞍上池、环池及左侧侧裂可见高密度 影。 病例分析（举例八） 男性，60岁，腹痛、腹胀、停止排便排气2天。 ? 患者于2天前无明显诱因出现阵发性腹痛，呈绞痛以右 下腹为重，同时感腹胀，停止肛门排便排气，恶心呕 吐，呕吐物为胃液及部分胆汁，以后呕吐物有粪臭味。 每日呕吐数次，呕吐物约1000ml-2000ml,尿量每日约 500ml.于当地输液，对症治疗未见明显好转。 ? 既往大小便正常，2年前曾作阑尾切除术。 ? ? ? 查体： T 37 ℃ ，P100次／分，BPl30／80mmHg，R20次 ／分，急性病容，神志清，双眼凹陷，全身皮肤未见黄 染，皮肤粘膜干燥，弹性差，心肺正常，腹部膨隆，右 下腹可见手术疤痕，可见肠型及蠕动波，全腹轻压痛， 无反跳痛，未及明显肿块，肝脾肋下未及，肠鸣音高调， 肛门指检：腔内空虚，未及明确肿块，指套无血迹。X线 腹部平片检查发现有多个气液平面。 实验室检查：Hb 160g/L, WBC 11.5X109/L, K+ 135mmol/L, CL_ 10.5mmol/L. 答题要点 一，诊断及诊断依据 初步诊断： ? 急性肠梗阻 ? 诊断依据： ? 有腹部手术史 ? 腹痛、腹胀、呕吐，肛门停止排气排便 ? 腹部膨隆，肠鸣音亢进 ? X线腹部平片有多个气液平面，水、电解质紊乱 二. 鉴别诊断 ? 急性胃肠炎 ? 输尿管结石 ? 消化道穿孔 ? 胃肠肿瘤 三，进一步检查 ? 大小便常规 ? 动态进行影像学检查（如立位平片） ? 复查肝肾功能、复查血清电解质和酸碱度 ? ? ? ? 四，治疗原则 禁食 胃肠减压 输液维持血容量、维持水、电解质平衡 保守治疗无效则手术治疗。 病例分析（举例十九） 患者男，14岁，由3米高处坠落12天，突发心慌、 出汗1小时。 ? 患者12天前上树玩耍，不慎由3米高树上坠下、 臀部及左季肋部着地。除受伤部位疼痛外,可以 行走.到医院检查: P84次／分，BPl08／80mmHg，胸 ? ? 部X线透视未见异常，医生嘱观察。1小时前解大便时突 感心慌出虚汗，立即来院。 查体： P120次／分，BP80／60mmHg，神志清，面色苍白， 全腹压痛，左上腹部为重，伴有轻度肌紧张、反跳痛。 移动性浊音（+），肠鸣音8次/分, Hb 80g/L。 答题要点 初步诊断 闭合性腹部损伤 ? 脾破裂（被膜下） ? 失血性休克 ? 诊断依据： ? ? ? ? 外伤史（左腹部） 失血性休克表现 腹部体征 血红蛋白下降 进一步检查： ? 胸腹部X线片 ? 腹穿 ? B超 鉴别诊断 ? 肝破裂 ? 肠破裂 ? 肾破裂 治疗原则： ? 积极抗休克 ? 同时准备剖腹探查 ? 根据脾损伤程度决定手术方式 考试例题 病史摘要： ? ? ? ? ? 男性，29岁，车祸后左大腿疼痛1小时。 患者驾驶小轿车与前车追尾，伤后神志清楚，无恶心 呕吐，无皮肤活动出血及四肢麻木。由救护车送来我 院急诊室。 查体：P110次／分，BP 80／50mmHg，神志清楚，面色 口唇苍白，心肺腹未见异常。 专科情况：左大腿肿胀明显，可及骨擦音及骨擦感。 左下肢皮肤感觉正常，足背动脉搏动弱。 辅助检查：血常规：Hb 92g / L ，WBC 7.8x109/ L 血小板102x109/ L。 要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断 依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗则写在答 题纸上。 评分要点：(总分20分） 一、诊断及诊断依据(8分) (一)初步诊断(4分)) 左股骨干骨折 2分 创伤性失血性休克 2分 (二)诊断依据 (4分) 车祸后左大腿疼痛1小时 1分 面色口唇苍白，血压：80／50mnnHg， 心率110次／分 1分 左大腿肿胀明显，可及骨擦音及骨擦感， 足背动脉搏动弱。 1分 血常规：Hb 92g / L，WBC 7.8x109/ L 。 1分 ? ? ? ? ? ? 二、鉴别诊断(4分) ? 病理性骨折 ---- 4分 三、进一步检查(5分) 左股骨X线平片 ? 尿常规(以除外尿路损伤) ? 拍胸片(以除外脂肪栓塞) ? 3分 1分 1分 四、治疗方案(3分) 1．抗休克，输液 1分 2。监测血压、脉搏等生命体征 0.5分 3．必要时输血 0.5分 4．待情况稳定后行手术(髓内钉或钢板) 内固定 1分 病史摘要： ? ? ? ? 男性，40岁，右腿外伤后疼痛，不能活动4小时。 4小时前乘公共汽车时，右下肢搭在左下肢上，突然刹 车，右膝顶撞于前座椅背上，即感右腹部疼痛，不能 活动。逐来我院。 患者既往体健。无特殊嗜好。 检查：全身情况良好，心肺腹部无异常。 骨科情况：仰卧位，右下肢缩短。右髂呈屈曲内收内 旋畸形。各项活动受限。右大粗隆上移，右膝踝及中 部关节主动活动尚可。右下肢感觉正常。 答题要点 一、诊断及诊断依据 (一)初步诊断 ? 右髋关节后脱位 (二)诊断依据 ? 典型的受伤机制 ? 大粗隆上移 ? 典型的右下肢畸形表现 ? 右下肢其他关节功能正常，感觉正常。说明未合并坐 骨神经损伤。 二.鉴别诊断 股骨颈骨折和转子间骨折。 （骨折机制，走路滑倒时，身体扭转倒地所致患肢缩短， 患髋呈屈曲内收外旋畸形） 三.进一步检查 右髋正侧位片可证实脱位，并了解脱位情况及有无合并 骨折。 血、尿常规，出凝血时间，为可能手术做准备。 四.治疗原则： ? 手法复位、皮牵引固定。 ? 合并骨折者主张早期手术，切开复位与内固 定。 病史摘要 男性，29岁，发热、咳嗽、右胸背痛15天。 ? 15天前劳累后出现干咳、午后低热，体温波动 于37.6~38.4℃，1周后咳黄痰，每日数口，痰 中偶有血丝。同时伴右胸痛，深吸气及咳嗽时 胸痛加重。经青霉素静脉点滴1周后，痰量略 有减少，但低热、胸痛缓解不明显。 ? 发病以来食欲不佳、大小便正常，夜间睡眠尚 可，盗 汗，体重下降2kg。 ? 既往体健，吸烟10余年，20支／日。 ? 查体： ? ? ? T37.3℃，P 84次／分，R23次／分，BPl20／70mmHg，神 志清，消瘦。皮肤粘膜无出血点。浅表淋巴结不大， 巩膜无黄染，口唇无紫绀。右肩胛间区叩浊音，呼吸 音弱，可闻及少量的湿鸣音。 心界不大，心率84次／分，律齐。腹平软、肝脾肋下 未触及，双下肢不肿。 辅助检查：胸片示右上肺纤维索条状影，右肺下叶背 段可见一空洞，内壁欠光滑，有液平。空洞周围有渗 出影。WBC l0.2x109／L， N78％，Hb 132g／L。 ? 要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断 依据；鉴别诊断；进一步检查及治疗原则写在 答题纸上。 评分要点：(总分20分) 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断(4分)： ? 肺结核 2.5分 ? 继发细菌感染 1.5分 （二)诊断依据(4分) 肺结核 青年人，亚急性起病、干咳、痰中带血丝 ? 结核中毒症状 ? 右下叶背段空洞，结核好发部位 ? 抗感染治疗效果欠佳 ? 0.5分 0.5分 0.5分 0.5分 继发细菌感染 ? ? ? 咳嗽、咳黄痰 静脉点滴青霉素后症状有所减轻 空洞内有液平 0.5分 0.5分 1分 二，鉴别诊断（4分）：肺炎，肺癌，慢支炎，支扩 三，进一步检查(5分) ? 痰涂片、痰培养、查抗酸菌、结核菌素实验。 3分 复查胸片或CT ? 2分 四，治疗原则（3分） 一般治疗 ? 抗结核治疗 ? 抗感染治疗 ? 病史摘要 ? ? ? ? 男性，48岁，间断性头晕10年，活动后气短、胸闷2月。 10年前因经常头晕，检查发现血压增高：160／ 100mmHg， 此后有感头晕时测血压多在 160 ～ 170 ／ 100～105mmHg左右，间断服用降压0号。 近2个月出现活动后胸闷、心悸、气短，休息可以缓解。 偶有四肢乏力，无发作性头痛和呕吐，大小便正常。 既往无糖尿病、冠心病史，无药物过敏史，吸烟20 年， 每天1包，少量饮酒，父54岁时死于高血压病、脑出血。 查体： ? T36.5℃，P89 次 / 分 ， R18 次 / 分 ， BPl60／ 100mmHg，神志清，巩膜无黄染，口唇无紫绀， 双肺底可闻及湿鸣音，心尖呈抬举样搏动，心 界向左下扩大，心率 89 次 / 分，律齐，心尖部 II／6 级 BSM，A2 亢进， A2P2。腹平软，肝脾 肋下未及，腹部未闻及血管杂音。双下肢不 肿 。 辅助检查： 血常规：Hbl38g/LWBC6.8x109/L，血小板160x109/L； ? 尿常规：蛋白(+)，糖(一)， ? 血肌酐88mmol／L，BUN 7mml／L。血K5.0mmol／ L，空腹血糖5.6mmol／L， ? 总胆固醇6.1mmol／L。 ? 要求：据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴 别诊断；进一步检查与疗原则写在答题纸上。 评分要点：(总分20分) 一、诊断及诊断依据(8分) 诊断：(4分) 高血压病2级(极高危) 心脏扩大 心功能Ⅲ级 高胆固醇血症 ‘ 2 分 0.5分 0.5分 1 分 ? ? ? ? (二)诊断依据(4分) 高血压病2级：BPl60／100mmHg 1分 极高危： 有心血管疾病的危险因素(吸烟、高胆固醇、 高血压家族史) 1分 心脏靶器官损害：心尖呈抬举性搏动，心界 向左下扩大， 心尖区Ⅱ／6级BSM 0.5分 心衰的临床表现：劳力性胸闷气短，双肺底湿 鸣音 1分 高胆固醇血症：总胆固醇6.1mmol／L 0.5分 ? ? ? ? ? 二、鉴别诊断(4分) 肾性高血压 ? 原发性醛固酮增多症 ? 冠心病 ? 瓣膜病 ? 1分 1分 1分 1分 进一步检查(5分) ? ? ? ? ? 心电图 1分 起声心功图 1分 心脏X线分 血浆肾素活性、血尿醛固酮 1分 腹部B超或CT 1分 四、治疗原则(3分) 非药物治疗： 戒烟、限盐、减体重、有氧运动 1分 药物治疗： ? 降血压药物治疗：长期维持用药 1分 ? 控制心衰：利尿，强心，血管扩张剂，酌情 使用β受体阻滞剂 0.5分 ? 降脂治疗 0.5分