表现上消化道出血
☆☆☆☆☆考点3：上消化道出血的诊断；
上消化道出血为临床常见急症，应经过采集病史、体格检查做出初步诊断，然后在急性处理过程中或病情稳定之后，再做出进一步的明确诊断。
1．上消化道大量出血的早期识别
大量出血在短期内即出现急性周围循环衰竭征象，但此时可无呕血与黑粪。必须考虑并排除各种病因所致的中毒性休克、心源性休克或过敏性休克，也应和重症急性出血坏死性胰腺炎或异位妊娠破裂、动脉瘤破裂等引起的腹腔内出血鉴别。直肠指检，可及早发现黑粪，有助于较早诊断。呕血与黑粪应和口鼻咽喉部出血被咽下或禽畜血液引起者区别，口服铁剂等也可有黑粪，应鉴别之。呕血有时须与咯血鉴别。
2．出血量的估计
粪便隐血试验阳性者提示每日出血量在5ml以上。出现黑粪每日出血量须在50～70ml以上。胃内储积血量在250～300ml及以上者可引起呕血。一次出血量不超过400ml时，可无症状。出血较快者，可有头昏、乏力、心悸、心动过速和血压降低等表现，当出血量超过1000ml或血容量20%以上时，出现周围循环衰竭表现，并引起出血性休克。出血量的估计，主要根据血容量减少所致的周围循环衰竭表现。须对血压、脉搏作动态观察，结合患者接受的补液与输血量对血压、脉搏恢复与稳定的效果加以判断。若患者由平卧改为半卧位即出现脉搏增快、头昏、出冷汗甚至昏厥，提示出血量较大应紧急输血。不能根据呕血与黑粪的频度和出血量对总体失血量做出精确的估计，也不能单凭血红蛋白和血细胞比容测定对总失血量作精确估计。
3．出血是否停止的判断
以下征象提示有继续出血或再次出血，须予及时处理：
（1）反复呕血或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴有肠鸣音亢进；
（2）周围循环衰竭的表现经补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，经快速补液输血、中脉压仍有波动，稍有稳定又再下降；
（3）红细胞计数、血红蛋白与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；
（4）补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。
4．出血的部位和病因诊断
根据病史、症状和体征，约有半数病人可做出病因诊断。进一步检查需依靠其他诊断措施，包括有关的特殊检查方法（如实验室血常规检查、生化检查、消化液检查、吞线试验、紧急内镜检查、X线钡餐检查、B超检查、选择性动脉造影等），可以查清大部分病人的出血部位与病因。